365医学网：孔教授，您好！感谢您接受我们的采访！我们了解到，由于老年瓣膜退行性变发病率不断上升，主动脉瓣狭窄（AS）已成为西方老年患者接受瓣膜置换的首要病因。在我国，随着老龄化步伐的加快，瓣膜病也正成为继冠心病、心律失常后受到高度重视的一项老年心血管疾病。您能否介绍一下目前我国瓣膜病的发生和治疗现状以及发展趋势？
孔祥清教授：主动脉瓣狭窄是老年退行性变常见类型，也是最严重的心脏瓣膜疾病，特别是重度狭窄(跨瓣膜压力差大于40mmHg)时。既往主动脉瓣膜疾病以风湿性为主，而现今风湿性心脏病发病逐渐减少，瓣膜退行性变逐渐增多。主动脉瓣膜狭窄病人由于心脏的血液无法通过狭窄的主动脉瓣膜正常从左心室射出，从而造成重要脏器心脑等的供血不足，出现晕厥，心律失常，心绞痛，心功能衰竭乃至猝死等严重问题。根据不完全统计，重度主动脉瓣狭窄患者预期寿命3-5年，一旦发生临床症状，寿命将缩减至半年内。
中国的主动脉瓣病变患者数量居全球首位，随着经济水平的提高，人的平均寿命不断延长，主动脉瓣狭窄的发生率不断提高，保守估计中国的主动脉瓣狭窄病变患者每年新增加20万例。
主动脉瓣膜狭窄的治疗可以分为：外科换瓣治疗和内科保守治疗，以外科换瓣治疗为主，内科治疗只能简单控制症状。外科换瓣治疗有其局限性，特别是对于老年主动脉瓣膜狭窄的病人，由于其经常合并其他疾病，如冠心病、心力衰竭、肺心病等而不适合开胸手术或者开胸手术风险极大，每年不适合开胸手术或者开胸手术风险高的约5万人，显然这些人目前还没有治疗手段，只能在无望中等待死亡。随着我国人口老龄化，这部分病人将越来越多，给医疗卫生行业提出挑战。我们有责任去研究开发新的治疗方法，给这些病人于生命延长的希望。
2002年Criber教授在世界范围内率先开展经导管主动脉瓣膜植入术，开创微创主动脉瓣膜治疗先河。近十年的发展已经证明该项技术能够很好解决不适合外科手术病人的主动脉狭窄病人的治疗，也为此类病人提供了出路，因此经导管主动脉瓣膜植入术成为近几年心血管领域的热点内容，受到心脏内科和心脏外科医生的青睐。这几年世界重要心血管会议都将经导管主动脉瓣膜植入术作为重点讨论内容，并为此开辟专场进行学术交流，可以肯定的是经导管主动脉瓣膜植入术将在介入心脏病领域十分活跃，又一颗璀璨明珠即将闪亮在心血管疾病治疗中。但是我们也应该看到，由于该项技术发展才10年左右的时间，还有很多问题等待我们去回答和解决，如治疗适应证还不够广泛，70岁以上病人是基本要求；器械还是很大，运送到体内还要很大的输送系统；器械还不是可以回收的，要求一次性释放成功；瓣膜寿命还不长，一般还不超过10年；手术过程中还有各种并发症，有些并发症还很严重，中风、主动脉瓣膜反流以及局部血管并发症有时还是致命的。针对上述经导管主动脉瓣膜植入术的一些问题，全世界的医生们在不断努力，进行新器械的研发，手术过程的优化等。
365医学网：统计数据显示，未接受治疗的主动脉瓣狭窄患者出现症状后2年死亡率达50％。相对于传统外科手术面临创伤大、需体外循环、风险高等挑战，经皮主动脉瓣置换（TAVI）作一种新的治疗手段正在受到广泛关注。能否请您介绍一下目前我国经皮主动脉瓣置换治疗的科研及临床发展情况，目前面临的主要挑战有哪些？
孔祥清教授：应该说我国在经导管主动脉瓣膜植入术方面的热情一点都不比外国低，无论是心脏内科还是心脏外科医生，也进行了很好的尝试。但是我国的经导管主动脉瓣膜植入术比外国还落后许多，主要原因有：我国还没有市场化的经导管主动脉瓣膜植入术器械，无论是进口的还是国产的。有些医院已经开展了经导管主动脉瓣膜植入术，但是没有作为常规手术开展。进口的产品还非常昂贵，对于中国人来说还是个奢侈品，普通老百姓还没有机会享受该项新技术的成果。我国还没有固定的经导管主动脉瓣膜植入术治疗团队，缺乏足够的经验。我们课题组从2004年开始与杭州启明医疗公司合作设计并研发经导管主动脉瓣膜植入术相关器械，经过艰苦的努力，2007年在国家863高科技技术项目的支持下，研究出经导管主动脉瓣膜植入术和经导管肺动脉瓣膜植入术的相关器械，在2011年完成了国家体外检测和大动物实验。2011年我们首先在越南心脏病中心完成了首例人经导管主动脉瓣膜植入术和经导管肺动脉瓣膜植入术，并于2012年通过SFDA的备案，很荣幸邀请到中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖院士作为首席研究者开始中国经导管主动脉瓣膜植入术的多中心临床研究，已经完成近20例经导管主动脉瓣膜植入术，初步取得良好的临床效果。这一科研成果凝聚了医院、医疗器械公司的医生和工程技术人员的智慧和心血，将是我国经导管主动脉瓣膜植入术的一大进步和提高，将为我国主动脉瓣膜狭窄病人提供价廉物美的治疗，成为他们的福音。我国经导管主动脉瓣膜植入术的各项工作还刚刚起步，与世界范围内经导管主动脉瓣膜植入术一样，面临很多的挑战。初步的临床试验结果提示国产经导管主动脉瓣膜植入术器械不劣于国外同类器械，虽然在中风预防等方面国产器械作了改革，但是输送系统大，局部血管并发症，植入主动脉瓣膜的瓣膜内和瓣周漏等也成为该项技术临床应用的难题。
365医学网：目前，在我国经皮主动脉瓣置换治疗的费用还比较高，这也在一定程度上制约着患者的积极治疗。从医生的角度看，您能否谈一下主动脉瓣狭窄患者瓣膜置换手术适应证的选择？也就是说，哪些患者可做可不做，哪些患者必须做？
孔祥清教授：关于经皮主动脉瓣膜植入的适应证问题，经历了不同时期。刚开始进行经皮主动脉瓣膜植入术时主要是针对那些临床需要进行主动脉瓣膜置换（病人有明确的钙化性主动脉瓣狭窄且术前45天超声心动图有如下表现：主动脉跨瓣压差＞40mmHg或者瓣口血流速度＞4.0 m/s 以及主动脉瓣口面积＜0.8cm2或者有效瓣口面积＜0.5cm2/m2）但是病人有严重的合并症或者心脏功能很差而不能耐受外科开胸手术的病人，大规模临床试验（如PARTNER研究）已经证实经皮主动脉瓣膜植入确实为这部分病人提供出路，延长了他们的寿命，改善了他们的症状。随着经皮主动脉瓣膜植入技术的更加成熟，有几个研究正在试图拓宽适应证，有以下几个方面：
（1）年龄，目前一般要求在70岁以上，主要是考虑经皮主动脉瓣膜植入瓣膜的寿命问题，通常经皮主动脉瓣膜植入瓣膜的寿命在8年左右，加上一旦植入瓣膜功能障碍，再植入一个瓣膜，又是另外一个8年，这样加起来最长年限16年。我们正在进行研究，主要针对瓣膜的钙化，表面改性等，有望将来经皮主动脉瓣膜植入瓣膜寿命可以延长到15年，如果是这样那么一个病人可以先后植入2个瓣膜，总寿命可以到30年。这种经皮主动脉瓣膜植入的瓣膜可以要求初始植入年龄到60岁甚至50岁。
（2）主动脉瓣膜关闭不全现在还不是适应证，主要考虑是植入瓣膜的稳定性问题。现有应用结果表明如果是伴随钙化的主动脉瓣膜关闭不全是可以介入瓣膜植入治疗的。正在研究单纯主动脉瓣膜关闭不全不伴有钙化的病人是否可以用介入植入方法治疗，临床已经有成功报道，可以期待。
（3）二叶式主动脉瓣一直不是经皮主动脉瓣膜植入的适应证，但是我国老年主动脉瓣膜狭窄病人中大概80％是二叶式主动脉瓣膜，我们也已经考虑将二叶式主动脉瓣膜狭窄纳入经皮主动脉瓣膜植入的适应证中去。我国也有大概不到20例的二叶式主动脉瓣膜狭窄用经皮主动脉瓣膜植入方法治疗的经验，有较好的临床结果。
（4）外科开胸风险高甚至是低的人在早期是不主张采用经皮主动脉瓣膜植入治疗主动脉瓣膜狭窄，近期PARTNER研究在扩大研究范围，其中比较外科开胸风险高甚至是低的人开胸手术与介入治疗的优劣就是一个重点内容，如果证实介入治疗优于开胸手术，那么介入治疗的适应证就要拓宽。
365医学网：我们了解到，您主持的我国自主研发的具有知识产权的自膨式主动脉瓣膜植入装置，已完成动物实验，正在进入临床试验阶段。能否请您介绍一下与国外研发的各种介入瓣膜装置相比，国产瓣膜都具有哪些特点？其适应证有哪些？国产瓣膜的成功研制，对于改变我国的老年瓣膜病治疗现状将起到哪些作用？
孔祥清教授：我在前面已经提到有关国产器械的研究历程，虽然艰辛些，但是已经取得了一些成果。国产瓣膜在功能和机制上与MEDTRONIC公司的瓣膜类似，国产瓣膜与国外的相比较有以下特点：操作更加简单，主要是器械设计方面的不同（如瓣膜顶端有三个凹槽便于装载）；输送系统更加小（国外18F,国产16F），对外周血管要求降低，便于操作，适应证广。国产瓣膜正在进行临床试验，如果取得SFDA的临床使用证，那么将是中国第一个市场化的瓣膜，医院可以将经皮主动脉瓣膜植入作为常规工作开展。目前中国还没有市场化的主动脉瓣膜植入装置，大大限制了病人使用，很多病人在等待中死亡，很可惜。我们衷心希望国产瓣膜能够很快上市，一方面医生在治疗严重主动脉瓣膜狭窄病人多了一个有效的方法，另外一方面严重主动脉瓣膜狭窄病人也多了一些希望，他们的寿命得到延长。总而言之，国产瓣膜的成功将是我国医疗卫生事业的大事，也对我国人民的健康水平提高作出贡献。
365医学网：器材的国产化是一件利国利民的大事，但与国外成熟的产学研结合模式相比，我国的产学研关系还有待进一步理顺，相关企业也还面临着技术相对落后和规模较小等制约条件。对于推动国产器材的创新和临床应用，通过近年来的科研，您都有哪些体会和建议？
孔祥清教授：通过这些年的与企业合作，我深深感觉到我们国家很有必要建立一整套的产学研的协调机制，现在很多医生在临床工作中有很多想法，特别是解决病人实际问题的想法非常宝贵，我们还没有一系列的政策和环境来帮助他们将想法变成现实，很多的有价值的想法就这样流产；也有一些有想法的工程技术人员，他们掌握材料、工程等方面的知识，满腔热情，但是要么不知道怎么做，要么凭想象做，做成的产品不符合临床实际，临床没有办法用。因此我建议要建立产学研紧密结合模式，让医疗卫生人员参与到工程技术人员工作中，同时让工程技术人员参与到医疗卫生工作中，让他们浑然一体。CIC是一个非常好的交流与创新孵化的平台，它由全国顶尖医学专家发起创立，是对转化医学在心血管领域的直接呼应
。在2014年1月举办的首届CIC峰会是中国转化医学在心血管领域做的第一个尝试，宗旨是探索建立一个有效的机制，将中国患者需求与临床治疗理念和产品设计结合在一起，最终形成解决方案以满足这些需求。CIC为临床专家、公共卫生政策制定者以及产业和投资者搭建了一个紧密沟通探讨的平台，通过这个平台去合作研究、开发和作转化基于患者需求的创新治疗手段和产品，以造福患者。我相信CIC的出现将汇聚各方力量把临床概念转化成为医学应用，并为中国的医学产业发展指明方向、开辟思路、奠定基础，最终促进中国心血管疾病治疗技术的提高。
