上海交通大学附属胸科医院 方唯一 韩文正
1 SYNTAX研究
SYNTAX研究(The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery)是首个针对使用DES的PCI和CABG处理左主干(LM)病变和(或)3支病变(3VD)进行的随机、对照临床研究,其目的就是比较CABG和PCI的疗效,具有里程碑意义。研究在欧洲62个中心及美国23个中心进行,包括随机队列研究和注册登记研究两大部分。共入选左主干和(或)三支病变患者3075例,经心外科医生和介入医生共同评估,将1800例既可以行CABG治疗又可以行PCI治疗的患者随机分入CABG组(897例,其中三支病变占66.3% ,左主干病变占33.7%;糖尿病患者占28.5%)和紫杉醇洗脱支架(PES)组(903例,其中三支病变占65.4%,左主干病变占34.6%;糖尿病患者占28.2% )两组;而其余的1275例仅可行CABG(1077例)或PCI(198例)治疗的患者入选到SYNTAX注册研究组。主要终点事件(主要心脑血管事件,MACCE)定义为全因死亡、脑卒中、心肌梗死(MI)或12个月内接受再次血运重建。拟证实在三支血管病变和/或左主干病变患者PCI治疗不劣于CABG。
SYNTAX试验最后5年的研究结果发表。对于无保护的左主干（LMS）队列（N=705），CABG组与使用第一代紫杉醇洗脱支架的PCI组在总体主要不良心脑血管事件（T-MACCE）上无差异。与CABG相比，PCI患者卒中风险较低，血管再通率较高。因此，对低、中等（0-32）SYNTAX评分的LMS患者推荐PCI，而对于高等（＞32）SYNTAX评分的LMS患者推荐CABG。对于三支冠脉病变的患者，CABG仍为中、高等（＞22）SYNTAX评分患者的标准疗法，而PCI是低等（0-22）SYNTAX评分患者可接受的血运重建方法。
2 FFR相关研究
血流储备分数 (FFR) 是一种可用来指示某个狭窄或冠脉节段是否会引起缺血的既准确又具有病变特异性的指数。研究表明对某个FFR值呈阴性的狭窄 (即：在非缺血区内)延迟置入支架是安全的并有可能获得极佳的长期临床结果。研究也表明对某个FFR值呈阳性的狭窄 (即：在缺血区内) 进行血运重建与缺血范围明显减小和临床结果改善有关。
FAME-2试验证实与单纯药物治疗相比，血流储备分数（FFR）引导下的PCI使稳定型冠心病患者的全因死亡、心肌梗死或紧急血运重建等主要终点改善了61％（P＜0.001）；8天-2年的数据分析显示，其显著降低了死亡和心肌梗死（HR：0.56，95％CI 0.32-097，P=0.002）。无缺血的患者单独使用药物治疗能够取得较好的结果。
此外，对于急性心肌梗死患者中FFR的应用仍没有更多的证据来支持。最新的FAMOUS-NSTEMI试验随机分配350例进行有创治疗的患者至FFR指导治疗组（N=176）或标准造影指导治疗组（N=174）。两组均测量了所有冠状动脉狭窄≥30％、正常血流患者的FFR。FFR指导的方法改变了大约1/5病例的最初治疗计划，与用血管造影指导的方法（13％）相比，导致了药物治疗的的比例增加（23％ vs. 13％，P=0.02）。需要进一步的大规模试验以确定临床预后来决定是否ACS患者可以常规使用FFR指导的方法。
3 血栓抽吸术在ACS患者治疗中的争议
血栓抽吸主要应用于罪犯血管血栓负荷大或血管直径较大、支架内血栓形成和已经发生无复流的患者，可以直接抽吸悬浮血栓和致栓物质（病灶处所释放的炎症介质和血管活性物质）。目前临床上常用的血栓抽吸装置包括手动抽吸导管和机械抽吸装等，国内手动抽吸导管应用较多。由于操作简易、即刻效果明确、费用相对低廉，手动血栓抽吸目前在急诊PCI中的应用日益增多。
虽然血栓抽吸术日益成为急诊PCI术中的常规应用操作，但TASTE研究的结果无疑给临床带来了极大的触动。TASTE 研究是一个多中心、随机、对照、前瞻性、开放性临床试验。该试验从瑞典所有29个冠状动脉介入治疗中心、1个冰岛中心和1个丹麦中心连续纳入患者，共入选了7244例STEMI 或左束支传导阻滞患者，所有入选患者从发病转运到医疗中心的时间均少于24小时，按1∶1随机分入人工血栓抽吸＋PCI组（3621例）和单纯PCI组（3623例）。术后抗栓药物的使用由医生决定，纳入患者全部完成随访。主要一级终点为术后30天的全因死亡率；主要二级终点为术后30天的再住院率，其中包括再发心梗、支架内血栓形成等；次要二级终点为脑血管意外、心力衰竭、住院时间等。研究中心使用的抽吸导管为Eliminate，Export或者Pronto，患者平均年龄近66岁，男性占75％，血管入路采用经桡动脉的占2/3，随机分组的患者中将近54％血栓评分在G3～G5。17.4％的单纯PCI组患者与15.4％得血栓抽吸组患者接受了GPⅡb/Ⅲa抑制剂（P＝0.02），直接支架术在血栓抽吸组应用更多（P＜0.001）。随访30天结果发现，血栓抽吸组的全因死亡率为2.8％，而单纯PCI组为3.0％（P＝0.63），即使是对高风险群体，如吸烟，糖尿病患者或有大量血栓负荷患者来说，两种方法的存活率也相似。两组中30天再发心梗的住院率分别为0.5％和0.9％（P＝0.09），支架内血栓形成的发生率分别为0.2％和0.5％（P＝0.06）。两组脑卒中与心力衰竭得发生无明显统计学差异。
即便如此，考虑到患者、病变、医师经验等各类影响因素，临床实践与研究结果仍然存在较大的争议，而这项技术在急性心肌梗死中的应用预后仍然有待进一步的研究结果证实。
4 冠脉介入的抗血小板及抗凝
氯吡格雷仍是稳定型心绞痛接受PCI患者的优选P2Y12抑制剂。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，普拉格雷可用于氯吡格雷无反应的择期PCI患者I，而替格瑞洛可用于所有的患者、无论治疗策略如何。ANLANTIC试验表明，与院内（院前的31分钟之后[中位数]）相比，STEMI患者院前使用替格瑞洛不能提高PCI前的冠脉灌注，但它确实安全并且可以减少术后明确的急性支架内血栓。
2014年公布的随机试验进一步探讨了双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间。ARCTIC中断研究评估了DES置入后DAPT超过1年的效果，发现对低危患者没有显著获益，而且增加了出血事件的风险；但对高危患者没有得出任何结论。SECURITY和ISAR-SAFE试验显示，对使用新一代DES进行PCI的患者，6个月DAPT不逊色于12个月DAPT。最近公布的DAPT试验将9961例DES置入后完成1年双抗治疗的患者，随机分配到阿司匹林+噻吩并吡啶组或阿司匹林+安慰剂组，继续治疗18个月；前者支架内血栓形成（0.4 vs. 1.4％，P ＜0.001）、心肌梗死（2.1 vs. 4.1％，P ＜0.001）发生率显著较低，但中/重度出血的发生率较高（2.5 vs. 1.6％，P= 0.001）；心血管死亡率无差异；然而，持续DAPT导致全因死亡率较高（2.0 vs. 1.5％，P=0.05），约等于肿瘤死亡率。
在这些试验中，似乎出血风险高的患者在6个月时停止DAPT是安全的，而有较高的缺血/血栓风险和较低出血风险的患者应该继续使用DAPT超过12个月；个体化风险获益评估是至关重要的。
在抗凝治疗中，STEMI患者的早期试验显示，比伐卢定优于普通肝素+糖蛋白抑制剂（GPI）联合抗凝。最近的EUROMAX研究比较了比伐卢定（N=1089）与肝素+常规GPI（N=649）或肝素+紧急GPI（N=460），结果显示比伐卢定具有优势——主要终点（死亡和严重出血）在比伐卢定组发生率为5.1％，肝素+常规GPI组为7.6％（HR 0.67，95％CI 0.46-0.97，P=0.034），肝素+紧急GPI组为9.8％（HR 0.52，95％CI 0.35-0.75，P=0.006）。然而，比伐卢定组没有死亡率的获益，支架内血栓发生率也比较高。
EAT-PPCI是一项单中心随机对照试，在受急诊PCI的STEMI患者中比较了比伐卢定与紧急GPI+普通肝素以及紧急GPI的效果。主要疗效终点（死亡、卒中、再梗死或计划外血运重建等）发生率在比伐卢定组为8.7％，肝素组为5.7％（P=0.01）；比伐卢定组支架内血栓（3.4 vs. 0.9％，P = 0.001）更常见；大出血发生率这一主要安全性指标在比伐卢定组为3.5％，肝素组为3.1％（P=0.59）。推荐所有进行急诊PCI的患者接受抗凝治疗和抗血小板治疗；然而，抗凝剂的选择可根据患者缺血和出血的风险进行个体化调整。
5 新型支架
5.1 新一代药物洗脱支架
PROTECT试验比较了ENDEAVOR佐他莫司洗脱支架与CYPHER西罗莫司洗脱支架。随访4年随访结果显示，ENDEAVOR组支架内血栓发生率为1.6％，CYPHER组为2.6％（HR 0.63，95％CI 0.46-0.85，P=0.003）；全因死亡或心肌梗死的复合指标在ENDEAVOR组发生率为6.7％，CYPHER组为8.0％（HR 0.84，95％CI 0.71-0.98，P=0.024]。
SORT-OUT IV试验中，9个月时XIENCE依维莫司洗脱支架不逊色于CYPHER西罗莫司洗脱支架；随访3年时两组间MACE发生率无显著差异，但XIENCE组全部或极晚期明确的支架血栓发生率明显减少。
在RACES-MI试验中，XIENCE和CYPHER支架在主要心脏不良事件（MACE, 16 vs. 20.8%, HR 0.75, 95% CI 0.5–1.13, P = 0.17)、心源性死亡（4.4比5.6％，HR 0.77，95％CI 0.35-1.71，P = 0.53）和靶血管血运重建（4.8比4.8％，HR 1.00，95％CI 0.45-2.32，P =0.99）上没有显著差异；然而，XIENCE支架的支架内血栓形成（1.6比5.2％，HR 0.3，95％CI 0.1-0.92，P =0.035）显著减少。
HOST-ASSURE试验将3755例所有拟接受PCI的受试者随机分配至铂铬合金-依维莫司洗脱支架（PROMUS ELEMENT）组或钴铬合金-佐他莫斯洗脱支架（RESOLUTE）组。1年时，在目标病变失败或其组成部分上两组间没有差异（TLF 2.9％比2.9％，优效性P=0.98，非劣效性P=0.025）。支架分析（5010例）中，纵向支架变形发生率在PROMUS ELEMENT和RESOLUTE组分别为0.2%和0％（P=0.104）。
在DURCH-PEERS试验中，1811例患者随机接受RESOLUTE或PROMUS ELEMENT。两组在靶血管失败复合终点、各个组成部分和明确的支架内血栓方面无显著差异。只在PROMUS ELEMENT组出现了纵向支架变形（1.0％与0％，P=0.002），但与任何不良事件无关。该试验比较了新一代的DES，没有发现哪种支架明显优于其它支架。
5.2 可生物降解聚合物与持久聚合物的比较
NEXT试验比较了可生物降解聚合物Biolimus洗脱支架（NOBORI）与持久聚合物依维莫司洗脱支架（XIENCE或PROMUS），随访2年发现NOBORI支架不劣于后者。
BIOSCIENCE试验比较了超细支柱可生物降解聚合物西罗莫司洗脱支架（ORSIRO）与持久聚合物依维莫司洗脱支架（XIENCE），随访12个月；二者在TLF或支架内血栓形成上无差别（6.5比6.6％，非劣效性P＜0.0004）。然而，在STEMI亚组，ORSIRO支架与预后改善相关。
I-LOVE-IT 2试验比较了西罗莫司洗脱生物降解（TIVOLI）与持久聚合物（FIREBIRD）支架，也显示在12个月时TLF这一主要终点没有差异（6.3比6.1％，非劣效性P=0.0002）。可生物降解聚合物与持久聚合物相比是否降低了晚期支架失败和血栓形成从而提高了安全性，就还有待在长期随访中证明。
5.3 生物可吸收支架
ABSORB-II是第一个比较依维莫司洗脱生物可吸收支架（335例，364病变）与依维莫司洗脱金属支架（166例，182病变）的随机试验。两组的置入后急性回缩相似（均为0.19mm，P=0.85）；然而，通过定量冠状动脉造影（1.15 mm比1.46 mm，P＜0.0001）和定量血管内超声（2.85 mm2比3.60 mm2，P＜0.0001）发现生物可吸收支架的急性管腔增益较低，从而导致术后更小的管腔直径或面积。然而在1年时，不良事件报告中初发或恶化型心绞痛的累积率较低（22％比30％，P=0.04），目前需要更长时间的随访来研究生物可吸收支架在预防极晚期支架内血栓形成的潜在优势。
生物可吸支架也已经在STEMI患者中进行了评测。BVS STEMI first、POLAR ACS和PRAGUE-19研究显示了其在STEMI患者的可行性和安全性。需要用更大样本量和更长的随访时间来获取进一步的资料。此外，哪些患者和/或病变亚组将受益于生物可吸收支架治疗（而不是金属支架）还有待探讨。
而目前国内由葛俊波院士开发的Xinsorb完全可降解支架经由3年的研究开发其前期结果已经在Euro-PCR上发表。 Xinsorb支架临床前动物研究数据表明，其支撑力与金属药物支架（Firebird2）相似。冠脉造影定量分析和光学相干断层成像随访6个月证实，其抑制内膜增殖能力与Firebird2相似，并且在内皮化及炎症反应方面与金属支架无显著性差异，这一结果也获得了国际专家的普遍认可。目前该支架也已经进入下一个阶段的临床研究。此外，国内的乐普公司所主持研发的NeoVas完全可降解支架也同样开始了临床实验阶段。
6 介入器械的发展
6.1 Gaia导丝
Gaia系列导丝是ASAHI公司最新的CTO导丝。其尖端采用独特的复合芯设计，即双螺旋线圈结构。外层螺旋线圈长度150mm，内层螺旋线圈位于导丝尖端，长度Giai First和Giai Second不同，Giai First内层螺旋线圈位于导丝尖端中间段，Giai Second螺旋线圈位于导丝尖端远端与导丝的帽端连接。独特的双螺旋线圈复合芯设计，由多个特殊结构和技术构成，包括线材技术、钢丝成形技术、扭矩技术，使导丝头端的扭矩性、耐弯曲性、耐压缩性、复原性等性能得到了极大的提高，利于传递扭力至远端、提高接头强度、提供良好的操控性。
头端呈锥形，锥形头端直径0.010”（Giai First）- 0.011”（Giai Second），Giai First头端有SLIP- COAT亲水涂层，直形段15mm，锥形段30mm，尖端硬度1.5gf；Giai Second头端无亲水涂层，为裸露头端，直形段6mm，锥形段30mm，尖端硬度3.5gf。导丝头端塑型是成功操控导丝的关键步骤，ASAHI Gaia系列导丝在头端1毫米处预成形弯，角度＜45°。 Gaia系列导丝尖端采用Core-to-tip设计，核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端的操控性能，增加了尖端硬度，消除了“Whip motion”现象，适于通过阻力较大、弯曲的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。
为降低导丝表面的摩擦力，改善器械间的相互作用，提高导丝在血管中的跟踪性，Gaia系列导丝表面进行亲水涂层处理，使导丝具有出色的顺滑性，大大降低了导丝与血管和病变之间的摩擦力，不仅使之易于在闭塞病变中穿行，也大大增强了导丝的扭控性。
ASAHI Gaia系列导丝核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式过渡段，高强度不锈钢核芯和Core-to-tip头端设计使导丝具有出色的扭控反应、耐用性和头端塑形保持能力。导丝核芯从距头端120mm处开始呈流线形过渡，避免了脱垂点的产生，尽可能减少了导丝打折，并提供可靠的导丝操控性，使扭矩传递接近1:1，同时提高了导丝的跟踪性和导丝远段的支撑力。
6.2 Tazuna球囊
Tazuna球囊是泰尔茂公司最新的用于CTO病变的球囊导管。球囊相比较原先的Ryujin球囊显著改善了球囊远端焊接点的直径，其头端焊接点最大直径仅有0.56mm，从而使其在CTO病变中获得了更好的通过性。Tazuna球囊同时优化了球囊远端的柔顺性，使得其在钙化扭曲病变中的头端通过性上显著优于Ryujin球囊。此外，导管头端内径为0.375，使得其与指引导丝间的缝隙减小，进一步保证了其对于导丝的跟踪性从而提高对于病变的通过能力。
对于球囊操纵杆的设计泰尔茂公司同样做出了一定改进，在远端操作杆加用了更为亲水的涂层以便球囊顺利通过病变，同时进一步提高其耐久性。而球囊导管近端则进一步提升了其硬度，以保证术者推送球囊时力量的传导。
6.3 MINI-TREK球囊
MINI-TREK球囊是雅培公司所研制的最新CTO球囊，较之前一代的TECK球囊其在CTO病变的通过性上通过其独特的设计又更进了一步。该球囊具有诸多特有的设计包括：无过渡段头端设计；Slim Seal技术；CrossFlex多层结构球囊技术；柔软的Tungsten含钨标记；独特的海波管Skive设计；较大外径的海波管设计等。
其中头端无过渡段的设计，柔软光滑圆润，确保最少的血管损伤来通过病变，提供了在通过复杂病变时出色的操控性能。首次应用的Slim Seal技术，使远端球囊推送杆的多余材料被去除，降低了球囊壁的厚度，并形成很好的球囊包裹。最终提供极低的通过外径，并增加远端球囊包裹处的顺应性，从而提供出色的输送性能。独特的海波管Skive设计则提供了无节段感和扭力抵抗，具有出色的触觉反馈和推送性能，同时又有更好的抵抗弯曲的能力。
