陈样新，王景峰
中山大学孙逸仙纪念医院心内科
埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）是预防心脏性猝死最有效的方法。目前传统植入ICD的方法是通过外周静脉送入ICD电极至右心室，并与脉冲发生器相连后埋藏于左胸部皮下。因此，除颤电极导线在静脉及心腔内，而脉冲发生器在皮下。但由于除颤电极导线故障的频现，加之经静脉途径植入其相关并发症较多。故近几年一种（subcutaneous implantable cardioverter defibrillator, S-ICD）系统问世并开始应用于临床，后者导线及脉冲发生器均位于皮下，除颤导线不直接接触心脏及相关静脉。它是近年来ICD治疗领域的一个重要进展。自2008年7月首次植入人体，此后发展迅速，2009年获CE Mark认证，2012年获美国FDA批准，目前在中国已通过CFDA专家审评会，预计很快将进入我国市场。本文拟对S-ICD的临床应用现状及进展作一简要综述。
1 S-ICD发展历程
传统ICD在临床上已得到普遍使用，但其并发症一直是困扰临床的一个难题，特别是静脉导线相关的并发症。一项包括990例ICD患者的报告显示除颤导线的5年及8年存活率分别为仅为85%和60%，且导线年故障率随植入时间延长而增加，10年时达每年20%1。为避免这些静脉除颤导线相关的问题，S-ICD系统采用了皮下除颤导线，植入较为便捷，无需X射线，且通常不会引起心内膜炎或全身感染，如需拔除，操作也相对容易。
第一代S-ICD脉冲发生器的体积约70mL，重145g，厚约1.5cm，可提供80J的电击治疗，电池寿命预期5.4年。S-ICD无常规起搏治疗功能，但可在电击后提供30秒的起搏支持。S-ICD程控简单，仅需设置条件电击区和电击区，在条件电击区内对快速心室事件进行鉴别诊断，决定是否治疗，而电击区直接治疗。S-ICD采用基于图形比较的鉴别诊断，记录三个通道的腔内图（图1），自动选择QRS波较高而T波较低的导联。S-ICD记录的腔内图类似体表心电图，START模拟研究显示S-ICD的鉴别诊断能力优于静脉ICD2。
图1 S-ICD电极记录系统
S-ICD最初的临床研究确定了脉冲发生器与除颤导线的空间配置，并测得其除颤阈值为36.6±19.8J3。美国FDA IDE研究入选了330例拟植入S-ICD的患者，其中13%为更换既往静脉ICD。在完成DFT测试的304例患者中，100%诱颤转复成功。180天无主要并发症率为99%，随访11个月，器械成功转复了21位患者的38次室速/室颤事件，13.1%的患者受到误电击4。
2 临床应用现状
S-ICD注册研究
正在进行的EFFORTLESS研究是一个大型注册观察，拟入选1000例S-ICD患者，主要终点为植入后30天及360天的并发症和不适当电击率，并设立亚组评价生活质量。已发表的初步结果入选了456例患者，平均随访了558天，30天及360天的无并发症率分别为97%及94%。33例患者出现93次VT/VF事件，电击转复成功率100%，360天的不适当电击率为7%5。
今年4月JACC发表了S-ICD两年随访结果，汇总了当前IDE及EFFORTLESS的数据，共纳入882例S-ICD患者。平均随访651 ±345天，59例患者发生111次VT/VF事件，首次电击成功率90.1%，总成功率98.2%（判断失败的两例，1例在第5次电击后自行终止，但超出了器械的记录容量；另1例在两次电击后因感知不足而宣告事件终止，但很快再次检测到心律失常，1次电击成功转复）。推算3年不适当电击率为13.1%，3年全因死亡率4.7%。无导线故障，无心内膜炎或菌血症。数据还显示S-ICD双区设置可有效降低不适当电击率6。
S-ICD与静脉ICD对比研究
S-ICD与静脉ICD的直接对比研目前尚少。有研究将69例S-ICD患者前瞻性地与性别及年龄匹配的静脉ICD患者进行比较，植入时S-ICD 65J诱颤转复成功率（通常要求2次成功转复）为95.5%，而静脉ICD在保持10J安全范围情况下的诱颤转复成功率为90.8%。平均随访217±138天，并发症在两组无差异。S-ICD组3例患者接受适当治疗，3例患者发生T波过感知引起的误电击，调整感知向量后未再发生；静脉ICD组3例患者发生不适当治疗，其中2例为房颤，1例为过感知7。正在进行中的PRAETORIAN临床试验为多中心随机对照研究，拟入选700例ICD I类或IIa类适应证而无起搏或CRT适应证的患者，随机植入S-ICD或静脉ICD，随访30个月，一级终点为不适当电击及ICD相关的并发症，二级终点包括除颤成功率及死亡率8。
S-ICD体表心电图筛查及减少误电击
现有的研究提示S-ICD的误电击发生率与静脉ICD总体相似，但T波误感知的比例较高。故需对拟植入S-ICD的患者进行体表心电图筛查（图2），要求至少有一个向量的心电图通过平卧位和直立位的检测，研究表明筛查通过率为92%-96.4%9,10,11。有研究显示通过程控感知向量或获取运动时的心电图模板可降低S-ICD不适当电击12。已有多个研究证实S-ICD双区程控设置的不适当电击的发生率明显低于单区设置者13。另外新的波形比较的算法，在系统验证中可减少因T波过感知造成的ICD不适当充电达39.8%14。
S-ICD用于特殊患者
目前已经有大量的病例报告报道了S-ICD在特殊患者中的应用，如静脉阻塞/狭窄、反复感染、儿童、Brugada综合征、长QT综合征、起搏器患者、心外膜起搏器患者、伴左室心外膜除颤电极片患者、右房血栓、伴左室辅助装置患者（图3）、透析患者、LAMP2心肌病患者，以及各种先天性心脏病，如埃波斯坦畸形、单心室、漏斗胸、、右位心、右侧植入等。
图3 S-ICD用于左室辅助装置患者
S-ICD的适用人群及局限
根据S-ICD的特点，Poole和Gold对其临床适用性作了较为全面的总结，认为S-ICD优先选用（is preferred device)的适应症主要有：
1) 无静脉路径（静脉闭塞或先天异常）、静脉系统并发症高（透析、儿童及免疫低下）、离子通道病（长QT综合征、Brugada、肥厚性心肌病）、既往静脉器械感染或导线故障、既往心内膜炎；
2) S-ICD强烈考虑（should be strongly considered)：年轻患者、生存预期>10年、缺血性/非缺血性心衰的一级预防、人工瓣膜、女性（愿意除颤器置于侧壁）、有选择的二级预防患者（院外室颤幸存者，无单形性室速证据）；
目前认为，S-ICD不适用（should be avoided）的情况主要有：心衰合并LBBB需CRT治疗、症状性心动过缓需起搏治疗、反复发作持续性单形性室速且ATP有效15。认为S-ICD不适宜上述情况主要是基于S-ICD不具备后备起搏尤其是不具备ATP功能。然而，这一认识可能不久的将来即将成为历史。因为已有公司在右室无导线起搏器研发的基础上对S-ICD进行深层次的研发。结合目前S-ICD的技术，使右心室无导线起搏装置和S-ICD共同构建完整的ICD系统。即S-ICD在行使电复律的功能，而植入右心室心尖部的无导线起搏器行使ATP以及部分电复律后需要的后备起搏功能。
S-ICD适用人群的实际数量究竟如何呢？一单中心评估纳入了2002年至2011年间植入ICD的1345例患者，随访中如无以下情况则认为适用S-ICD：起搏适应证，ATP治疗成功无需后续电击，升级为CRT-D。随访中位数为3.4年，34%患者达到终点，累积5年时有55.5%的患者仍适用S-ICD，即目前静脉ICD患者中约一半以上适用S-ICD。不适合S-ICD的主要预测因素为二级预防、严重心衰及QRS明显增宽16。
3 S-ICD展望
今年4月第二代S-ICD系统EMBLEM在美国和欧洲上市，新产品较第一代产品的厚度减少了19%，预期使用寿命延长了40%。EMBLEM S-ICD系统还能够通过LATITUDE NXT患者管理系统对患者实施远程管理，为患者带来更多便利。
S-ICD早期研究的并发症较高，主要与植入技术有关，在改进导线设计及加强植入培训后并发症明显减少。另有研究者探索了除颤电极置于胸骨右侧17，及双切口简化的植入技术18，结果尚有待大样本研究的验证。
目前版本的S-ICD尚未申请磁共振兼容的适应证，但在临床上已有此方面的尝试。15例S-ICD患者接受了22次MRI检查（1.5T），检查部位包括头部5例，心脏4例，腰部6例，骶部2例。MRI检查均于植入后至少6周进行，随访12个月，S-ICD未出现功能异常19。
S-ICD系统无常规起搏功能，据悉已经有公司在计划将S-ICD与无导线起搏器整合，远景是实现无静脉导线的CRT-D系统。
S-ICD的临床应用已经起步，初期的结果基本令人满意，展现了较好的临床应用前景，但其长期效果仍有待进一步观察。我国已于去年12月植入一例S-ICD，预计今年有望上市。已临近尾声的两个大型研究EFFORTLESS注册研究及PRAETORIAN随机对照临床试验很快将提供更丰富的临床使用信息，让我们拭目以待。
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