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作者：秦永文　白元

摘要：瓣膜性心脏病是一种常见的心脏疾病，退行性瓣膜病的发病率逐年升高，尤其是退行性主动脉瓣狭窄。退行性瓣膜病患者多为高龄且合并多种疾病，而人工生物瓣膜的衰败使患者面临二次手术的风险，故其治疗上，传统的外科手术风险极高，介入技术的发展为这类患者的治疗带来了新的希望，文章对近年来在临床上广泛使用的各类瓣膜病介入治疗技术做一概述。

关键词：瓣膜性心脏病；退行性瓣膜病；介入治疗

   瓣膜性心脏病（ｖａｌｖｕｌａｒｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ，ＶＨＤ）是内科的常见病。随着社会老龄化进程的加速，退行性心脏瓣膜病的发病率也逐年升高。近年的研究发现，主动脉瓣膜的钙化的病理生理过程与动脉粥样硬化相似，但是如何预防尚无可靠的方法。外科手术是传统的治疗方法。但是，这些患者常常合并多种其他疾病而难以呈受外科手术的创伤。经导管ＶＨＤ介入治疗方法的发展，为这些患者提供了治疗的机会。ＶＨＤ的介入治疗方法经过３０多年的发展，有些已经比较成熟，有的正在快速发展中。与外科的微创手术一起，正在引起ＶＨＤ治疗的一场革命性转变。本文拟就重点介绍近年来有效的ＶＨＤ介入治疗方法，为临床选择提供参考。

１　主动脉瓣疾病的治疗

   1.1　主动脉瓣狭窄（ａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＡＳ）　ＡＳ最常见的病因包括年龄相关的瓣环及瓣叶钙化和先天性ＡＳ及二叶瓣畸形。由于左心室能长时间耐受压力负荷，一旦出现瓣膜功能失代偿的症状，存活时间通常仅为２～３年。因此，当重度ＡＳ的患者出现症状时均应积极治疗。ＡＳ有效的治疗方法是外科手术和介入治疗。由于老年ＡＳ的患者经常并存高血压、脑血管病、冠心病等，外科治疗风险高，有部分患者成为外科治疗无望的患者。而经导管介入治疗方法的发展为这部分患者提供了一种有效的治疗选择。介入治疗方法分单纯球囊扩张和经导管瓣膜植入术（ＴＡＶＩ）。前者的中期和远期疗效较差，术后６月的再狭窄率达到６０％。术后的存活率也低，术后１、３、５年的存活率分别为６４％、２８％和１４％。因此，目前主要作为一种过渡性治疗，如儿童患者和成人严重血流动力学不稳定或临床症状迅速恶化的患者，治疗的目的是改善症状和病情，为外科手术或ＴＡＶＩ创造条件。

   ＴＡＶＩ所使用的瓣膜支架有十余种，在临床上广泛使用的有２种，即Ｅｄｗａｒｄｓ球囊扩张型支架和Ｃｏｒｅｖａｌｖｅ自膨胀支架。Ｅｄｗａｒｄｓ第四代支架称为ＥｄｗａｒｄｓＳＡＰＩＥＮＸＴ。瓣膜材料仍为牛心包，其支架材料改为钴铬合金，装载在球囊上植入。Ｃｏｒｅｖａｌｖｅ支架为其第三代产品，使用猪心包和镍钛合金制成，支架经导管送入，通过自膨胀性固定在瓣环处。ＴＡＶＩ技术的手术路径包括最早期的顺行法（经股静脉穿刺房间隔）、经股动脉、经心尖、经主动脉、经腋或锁骨下动脉途径等，目前最常用的仍为经心尖和经股动脉途径。自２００２年起，全球累计已经完成了５万余例，中国治疗了２０余例。通过与外科手术对照的研究显示，ＴＡＶＩ安全有效，是一种正在逐步完善的治疗方法。ＰＡＲＴＮＥＲＡ研究共入选６９９例外科手术高危ＡＳ患者，随机分ＴＡＶＩ组（３４８例）或外科换瓣手术组（３５１例），３０ｄ时ＴＡＶＩ组患者症状改善比ＳＡＶＲ组明显，但１年后两组间差异无统计学意义。ＰＡＲＴＮＥＲＢ研究共入选了３５８例不能耐受外科手术的重度钙化性主动脉瓣的患者，与标准治疗组相比，１年随访时，ＴＡＶＩ组死亡率（３０７％对５０７％，Ｐ＜０００１）及复合终点（死亡＋再住院）发生率（４２５％对７１６％，Ｐ＜０００１）明显低于标准治疗组。术后传导阻滞的发生，在接受Ｃｏｒｅｖａｌｖｅ瓣膜支架植入的患者中明显高于接受Ｅｄｗａｒｄｓ支架的患者，需要植入永久性起搏器的比例分别为２０８％和５４％，可能与Ｃｏｒｅｖａｌｖｅ支架在左室流出道的植入较深，金属支架部位与左心室流出道接触面积大有关。另外，Ｃｏｒｅｖａｌｖｅ__________瓣膜支架相对较大，放置后对传导束产生持续的压迫作用，以致出现后续的传导阻滞。其他常见的并发症如瓣周漏、冠脉开口阻塞、消化道出血等在两种瓣膜支架应用中发生率相似，为避免或减少并发症的发生，一些新型的特别是可重新调整位置、可回收的瓣膜支架正在进行的初期的临床试验，它们的问世必将再给ＴＡＶＩ带来巨大的进步，甚至因此而取代外科手术。

   如何在临床上实施ＴＡＶＩ手术？２０１２年欧洲心脏病学会的ＶＨＤ治疗指南中首先指出由一个内外科心血管医师组成的“心脏团队”进行评估，对不适合进行外科主动脉瓣置换的重度症状性ＡＳ患者，可使用ＴＡＶＩ术。而对于手术风险高危的重度症状性ＡＳ高危患者，如果主动脉瓣区的解剖学特征合适，由“心脏团队”决策后，也可实施ＴＡＶＩ术。但需指出的是在目前阶段，ＴＡＶＩ不宜应于外科手术中度风险的患者。

   1.2　主动脉瓣关闭不全（ａｏｒｔｉｃｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，ＡＲ）　ＡＲ往往继发于瓣叶本身的畸形如二叶主动脉瓣或主动脉根部的异常扩张，在发达国家，后者更常见。ＡＲ的患者一旦出现症状，若不进行干预，其死亡率每年高达１０％ ～２０％。慢性ＡＲ外科手术治疗的主要目的是避免导致左室收缩功能不全和（或）主动脉并发症。其具体手术指征主要根据患者是否出现症状或左室射血分数（ＬＶＥＦ）是否低于５０％。若ＬＶＥＦ＞５０％，但合并了重度的左室扩张［左室舒张末期内径（ＬＶＥＤＤ）＞７０ｍｍ或左室收缩末期内径（ＬＶＥＳＤ）＞５０ｍｍ或其除以体表面积＞２５ｍｍ／ｍ２］则仍需进行外科瓣膜修复术。

   正如ＴＡＶＩ治疗ＡＳ一样，ＡＲ的介入治疗也一直是心血管医师探索的领域。目前已有不少病例报道使用已有的瓣膜支架治疗ＡＲ。但是，ＡＲ的患者往往其升主动脉扩张，不适合上述瓣膜支架的固定。在２０１２年的ＴＣＴ会议上叶健医师报道了专用于治疗ＡＲ的新型瓣膜支架系统，该系统由既往的ＳＡＰＩＥＮＸＴ瓣膜支架和独立的金属框架两部分组成，治疗时首先将金属框架植入在瓣环上方和自体瓣膜周围，然后再植入ＳＡＰＩＥＮＸＴ__________支架。

   目前，ＴＡＶＩ技术在主动脉瓣反流中的应用目前主要集中在原有外科生物瓣膜衰败后的再次介入，即“瓣中瓣”技术。最近公布了一项大规模、多中心经导管主动脉“瓣中瓣”研究，共纳入了２０２例主动脉生物瓣衰败的患者，分别植入ＣｏｒｅＶａｌｖｅ支架１２４例和Ｅｄｗａｒｄｓ支架７８例。植入成功率为９３１％，术后３０ｄ的全因死亡率为８４％，术后１年的全因死亡率为１４２％。

２　二尖瓣疾病的治疗

  2.1　二尖瓣反流（ｍｉｔｒａｌｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，ＭＲ）　根据发达国家的流行病学调查结果，人群中ＭＲ的年发病率在２％ ～３％之间。多项流行病学研究显示，从出现ＭＲ到临床失代偿期需６～１０年的时间，严重的ＭＲ其病死率高达７％。二尖瓣反流的治疗方案取决于反流的严重程度、临床表现及患者的心功能。国外指南推荐，急、慢性的重度ＭＲ患者，若有相关的临床症状、ＬＶＥＳＤ＞４５ｍｍ且ＬＶＥＦ＞３０％者可行外科二尖瓣修补术（ⅠＡ）。此外，对于大部分ＭＲ患者而言，选择二尖瓣修补术其效果优于二尖瓣置换术。

   随着经导管瓣膜置换和修复技术的快速发展，针对ＭＲ的经导管治疗装置也越来越多。如经冠状窦缩环术、二尖瓣瓣环消融成形术、以及目前最为广泛使用的经皮二尖瓣瓣叶缝合装置ＭｉｔｒａＣｌｉｐ。根据目前文献及临床试验中的数据，大部分中重度二尖瓣反流患者，不论功能性或器质性病变，均可用ＭｉｔｒａＣｌｉｐ行经导管二尖瓣修复术，目前临床试验中的入选标准，主要包括以下几点：（１）中重度（Ⅲ ～Ⅳ级）二尖瓣反流；（２）存在与反流相关的临床症状，或有其引起的并发症，如心脏扩大、心房颤动或肺动脉高压；（３）ＬＶＥＳＤ≤５５ｍｍ、ＬＶＥＦ＞２５％，可平卧耐受手术；（４）二尖瓣口开放面积＞４０ｃｍ２；（５）二尖瓣初级腱索无断裂；（６）前后瓣叶无严重瓣中裂；（７）若为功能性ＭＲ患者，二尖瓣关闭时，两瓣尖的对合长度应＞２ｍｍ，瓣尖接合处相对于瓣环深度＜１１ｍｍ；对于二尖瓣脱垂者，连枷间隙＜１０ｍｍ，连枷宽度＜１５ｍｍ。由于ＭｉｔｒａＣｌｉｐ的夹钳大小有限（每个臂长８ｍｍ），若瓣叶关闭时对合组织少，或两个瓣距离太远，ＭｉｔｒａＣｌｉｐ的两个臂将无法同时抓获两个瓣尖。所以患者术前行心超检查，尽量满足上述入选标准，以保证手术成功。此外，该微创手术均需在经食管实时三维超声心动图指导下完成，这有利于准确选择夹合部位。目前，全球已有５０００多例患者接受了ＭｉｔｒａＣｌｉｐ治疗。ＥＶＥＲＥＳＴⅠ试验共对４７例ＭＲⅢ ～Ⅳ级的患者采用ＭｉｔｒａＣｌｉｐ治疗，出院时，３４例（７４％）患者的ＭＲ程度明显减轻，且有部分患者接受植入了２个夹钳。该试验初步证实了采用ＭｉｔｒａＣｌｉｐ技术治疗ＭＲ的安全性和有效性。之后进行的ＥＶＥＲＥＳＴⅡ研究结果显示接受ＭｉｔｒａＣｌｉｐ治疗的患者其左室舒张末期容积从１７２ｍＬ降低至术后１２个月时的１４０ｍＬ，同时伴有左室收缩末期容积降低（从基线的８２ｍＬ降至７３ｍＬ）。ＭｉｔｒａＣｌｉｐ组与外科对照组相比，术后３０ｄ时的生存率略升高，但差异无统计学意义。术后患者因充血性心力衰竭再次住院治疗率降低了４５％。多项研究表明，采用ＭｉｔｒａＣｌｉｐ治疗的长期效果主要取决于术后即刻及出院前ＭＲ减轻的程度。

    经皮二尖瓣置换技术在临床上的应用主要是针对先前外科手术植入的生物瓣膜衰败后的再次瓣膜置换。由于生物瓣膜的寿命有限，早年外科植入的生物瓣膜衰败后出现的重度二尖瓣反流，再次手术的风险极高，故经导管微创技术此时是这类患者的最佳选择。Ｓｅｉｆｆｅｒｔ等应用经导管方法为６例二尖瓣生物瓣衰败的患者植入了ＥｄｗａｒｄｓＳａｐｉｅｎ球囊扩张式支架，手术成功率１００％，术后ＭＲ量明显减少，有１例患者因心尖切口出血在术后第６天死亡。

    2.2　二尖瓣狭窄（ｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＭＳ）　ＭＳ的主要治疗方法目前仍为外科手术和经皮二尖瓣球囊成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｂａｌｌｏｏｎｍｉｔｒａｌｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ，ＰＢＭＶ）。ＰＢＭＶ已经在临床应用近３０年，其疗效与外科的闭式分离术相似。我院有１例患者单纯闭式分离术后存活５０年。球囊扩张的疗效与瓣膜病变的程度有关。目前主要依据心脏超声检查的Ｗｉｌｋｉｎｓ评分系统来评价：（１）瓣叶钙化程度；（２）瓣叶活动度；（３）瓣叶厚度；（４）瓣下结构的退化程度，每项根据严重程度分为１～４分。如果评分在９分以下且ＭＲ为轻度的患者则为ＰＢＭＶ的最佳适应证，如果评分＞９分的患者则应选择外科手术。治疗指南中对ＭＳ患者进行医学干预的时机主要依赖于二尖瓣口面积是否＜１５ｃｍ２，且患者出现胸闷、活动耐量下降等临床症状。左房血栓、中度以上的ＭＲ、前后连合钙化或伴有同时需外科治疗的其他心脏疾患不应选择球囊成型术。临床研究显示，如适应证选择得当，８０％的ＭＳ患者均可从ＰＢＭＶ获益，术后即刻的瓣口面积常常可增加１倍。一项对照研究结果显示，ＰＢＭＶ术后７年的效果与外科二尖瓣分离术相似，长期随访的资料表明，与老年ＭＳ患者相比，年轻的ＭＳ患者，ＰＢＭＶ术的长期效果更好，术后１０年的无事件生存率可达６１％。如ＰＢＭＶ术后即刻的效果较差，则应尽早接受外科治疗。其余药物治疗如利尿剂、β受体阻滞剂或控制心率的钙拮抗剂可以改善这类患者的运动耐量。

３　肺动脉瓣疾病的治疗

   3.1　肺动脉瓣反流（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，ＰＲ）　ＰＲ是一种较为少见的瓣膜疾病，往往继发于肺动脉扩张、肺动脉高压、法洛四联症术后或肺动脉瓣狭窄（ＰＳ）球囊扩张术后。长期的ＰＲ会引起的右心射血分数下降、舒张末容积增大以及恶性心律失常，因此不少专家推荐在患者心功能２～３级之时即应进行外科同种或异种肺动脉瓣置换术，但目前有观点认为，肺动脉瓣置换术并不能明显改善患者的右心功能，或者收效甚微。２０００年，第１例外科心脏手术后的１２岁患儿接受经皮肺动脉瓣植入术（ＰＰＶＩ）手术，这一技术开创了ＰＲ介入治疗的新时代。目前，ＰＰＶＩ有望成为复杂先心外科术后ＲＯＶＴ肺动脉干管道功能障碍的标准疗法，该疗法于２００６年在欧洲被管理机构接受和使用，Ｍｅｌｏｄｙ支架在２０１２年也已经被美国ＦＤＡ批准进入临床，因此，有着极好的应用前景。目前还没有指南明确ＰＰＶＩ的适应证。Ｂｏｎｈｏｅｆｆｅｒ等认为，ＰＰＶＩ的适应证为复杂先心病（法洛四联症、肺动脉瓣闭锁等）曾经行ＲＯＶＴ及肺动脉瓣手术切除仍有临床症状或者右心室流出道功能不全，按照外科传统标准需要手术干预的患者，包括流出道梗阻伴右心室高压、明显肺动脉瓣关闭不全、右心室扩大、右心衰竭及明显运动能力降低。全球目前行ＰＰＶＩ的患者已经超过１０００例以上，共出现２例术中死亡（均为冠脉受挤压导致），其余各类手术并发症如支架断裂、冠脉受压等的发生率约为６％，部分病例出现并发症需要外科干预。随着支架设计和材料的改进、操作技术的进一步成熟，相信死亡率和并发症将进一步降低。

   3.2　肺动脉瓣狭窄（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＰＳ）　上世纪８０年代，经皮球囊肺动脉瓣成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｂａｌｌｏｏｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ，ＰＢＰＶ）在临床上首获应用。３０余年来的临床实践证实，经皮球囊肺动脉瓣成形术简便、有效、安全、经济，已经成为治疗ＰＳ的首选方法。对于大部分的病例，ＰＢＰＶ可替代外科开胸手术。目前ＰＢＰＶ的适应证主要包括典型ＰＳ，跨肺动脉瓣压差≥４０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）；而对于青少年及成人患者，跨肺动脉瓣压差≥３０ｍｍＨｇ，同时合并劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状。经皮球囊ＰＳ成形术的最适年龄为２～４岁，即刻及随访研究表明，ＰＢＰＶ安全、有效，并发症发生率约５％，总死亡率＜０５％。影响ＰＢＰＶ术效果的因素主要包括：（１）瓣膜狭窄的严重程度及解剖特征。发育不良型ＰＳ，瓣叶增厚、坚硬、高低不平，瓣环发育不良，瓣叶交界可能融合，这些解剖特征直接影响球囊扩张效果。（２）选择球囊直径的大小，选择的球囊未达足够的球瓣比值会直接影响扩张效果。目前推荐应用单、双球囊扩张时的球瓣比值分别为１２和１４。

４　三尖瓣疾病的治疗

   4.1　三尖瓣狭窄（ｔｒｉｃｕｓｐｉｄｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＴＳ）　ＴＳ较少见，其病因可见于先天性和风湿性ＶＨＤ。目前对ＴＳ的诊断主要依靠跨三尖瓣压差是否超过５ｍｍＨｇ来判定，而最有效的诊断方法可能为三维超声心动图。临床上对ＴＳ的治疗往往是在行左心系统其他瓣膜手术的同时对三尖瓣进行瓣膜置换或修复，生物瓣仍然是目前瓣膜置换的首选。如果是单纯的ＴＳ则可以使用经皮三尖瓣球囊扩张术治疗。除此之外，经导管管状支架植入或经导管球囊扩张治疗先天性Ｅｂｓｔｅｉｎ畸形，起搏器电极植入引起的ＴＳ经球囊扩张，植入带瓣膜支架治疗先天性的三尖瓣闭锁，也有在外科Ｆｏｎｔａｎ术后在三尖瓣位置植入支架治疗的报道。内科的药物治疗主要是针对心力衰竭的利尿剂，但是效果不佳。

   4.2　三尖瓣反流（ＴＲ）　ＴＲ多继发于其他疾病，如继发于肺动脉高压或肺高压的患者，只能治疗原发病。如无肺动脉高压或肺高压者，出现的重度ＴＲ的最佳治疗方法目前推荐采用人工瓣环成形术，但如果瓣叶本身受到损伤，则可选择瓣膜置换，应首选生物瓣膜。左侧和右侧瓣膜同时手术不会增加手术风险，如必要时可同时进行。也有认为在右室功能不全出现之前干预疗效较好。在其左侧瓣膜术后，出现的有症状的重度三尖瓣反流或伴进行性右室扩大功能不全，这类患者也可考虑手术治疗ＴＲ，但手术风险明显升高。介入治疗在ＴＲ领域的研究也有不少报道，目前处于实验阶段和临床初步应用的方法包括原位镍钛瓣环植入术（仍处于动物实验阶段，未见人体报道）、上下腔静脉口瓣膜支架植入术以及原有生物瓣衰败后的植入瓣膜支架的“瓣中瓣”技术。

    总之，介入治疗器械和技术的发展，以及长期临床随访资料的积累，为治疗方法的选择提供了客观的评价和证据。ＶＨＤ介入治疗的作用正在显示其优势。目前主要是应用于外科治疗无望的患者，或是外科治疗的补充，相信在不远的未来，有可能成为一线治疗方法。国内在这一领域中与国外存在极大差距，需要多方面的积极参与，共同努力方能扭转国内ＶＨＤ介入治疗的窘境。

    瓣膜性心脏病是一种常见的心脏疾病，退行性瓣膜病的发病率逐年升高，尤其是退行性主动脉瓣狭窄。退行性瓣膜病患者多为高龄且合并多种疾病，而人工生物瓣膜的衰败使患者面临二次手术的风险，故其治疗上，传统的外科手术风险极高，介入技术的发展为这类患者的治疗带来了新的希望，文章对近年来在临床上广泛使用的各类瓣膜病介入治疗技术做一概述。