首页 > 项目热议 > 卵圆孔未闭的介入治疗
返回 >>

有不明原因脑卒中的卵圆孔未闭患者是否封堵?

发布日期:2014-10-15收藏

来源于:http://www.365heart.com/show/79403.shtml

    脑卒中是人类死亡第三大原因,其中不明原因脑卒中高达40%。在美国每年有80万人患脑卒中,其中10%~40%是不明原因脑卒中,而在不明原因脑卒中患者中50%有卵圆孔未闭(PFO),因此每年有4~16万脑卒中患者与PFO有关。有关有不明原因脑卒中的PFO患者是否应该行经导管封堵术治疗,以防止再次脑卒中发生,目前尚有争议。因此本文就该方面问题进行文献回顾,以提高认识。

1、PFO与不明原因脑卒中存在因果关系

   Lechat和 Webster等1988年的报道认为PFO与不明原因脑卒中的关联性是独立。尽管有些研究,如Petty等所进行的一项病例对照研究不能重复出这些结果,但大多数的研究,比如前瞻性研究PICSS及病例对照研究的荟萃分析显示强烈支持PFO与不明原因脑卒中风险的关联性。荟萃分析显示,无论是年青或老年患者组,多因素分析调整年龄、斑块厚度、冠心病及高血压等因素影响后,PFO仍是不明原因脑卒中独立危险因素。有很多的病例报道,在PFO局部发现有血栓,这充分支持矛盾性血栓发生栓塞的病理生理机制。有学者提出的经济舱脑卒中综合征,观察到PFO患者长途飞行后短时间内发生不明原因的卒中。这些证据充分说明PFO相关的不明原因脑卒中不但具有生物学似真性,而且还有时间顺序性。反映PFO与不明原因脑卒中生物梯度充分证据,主要是PFO的大小与不明原因脑卒中风险有相关性。有研究表明不明原因脑卒中的PFO患者的PFO平均直径明显大于无不明原因脑卒中的PFO患者。在静息时存在右向左分流的PFO患者与对照组比较,有更高的不明原因脑卒中率。

   总之,PFO与不明原因脑卒中存在关联的一致性、高相关性、生物学似真性及事件时间顺序性,并且存在生物梯度。因此,PFO与不明原因卒存在可能的因果关系。这些资料说明PFO是不明原因脑卒中的独立危险因素,矛盾性血栓是PFO引起不明原因脑卒中的病理生理机制中的决定性因素,PFO与不明原因卒可能的因果关系强烈支持PFO封堵以消除矛盾性血栓的病理解剖基础。

2、PFO患者不明原因脑卒中内科治疗后复发危险性高

   PFO患者不明原因脑卒中复发的风险决定次级预防措施(药物或PFO封堵)的价值。有研究对PFO患者不明原因脑卒中后进行抗血小板或口服抗凝剂等内科治疗观察,发现第1年脑卒中或TIA复发危险度是3.4%~12%。Homma 和Sacco总结了9个PFO患者不明原因脑卒中后内科治疗结果,总计有943例病人,每年脑卒中或TIA复发危险度为4.2%,脑卒中、TIA复发或死亡危险度为4.9%。而正常人群脑卒中发生率估计为每年大约1%。长期口服抗凝剂能降低脑卒中风险,但给患者带来麻烦及大出血风险,期待能用最好的替代预防方法进一步降低脑卒中复发风险。Mast报道了581例有各种房间隔异常的不明原因脑卒中,每天阿斯匹林300 mg,4年脑卒中或TIA复发危险度分别为:房间隔正常者6.2%,单独PFO者5.6%,PFO 合并ASA者19.2%。作者认为单独PFO者与房间隔正常者相比,脑卒中或TIA复发率是低的,但PFO 合并ASA者单用阿斯匹林不足以达到保护作用,需要更好预防策略,比如PFO封堵。

3、PFO患者不明原因脑卒中次级预防措施的利与弊

   尽管内科治疗无介入治疗风险,但有一定副作用,最主要是出血并发症。在PICS和WARS研究中严重出血发生率是每年1.5~2.2%,并且阿斯匹林和口服抗凝剂组间无明显差别。小的出血更加常见,每年9~23%,并且口服抗凝剂更易发生。内科治疗的另一个缺点是病人的依从性差。在CREDO试验中只有61%病人能坚持服用两种抗血小板药物到1年。口服抗凝剂依从性更差,因为经常要测INR,并且也受饮食影响,还要考虑一些禁忌证情况,如妊娠。

   PFO封堵术消除了矛盾性血栓的解剖基础,患者不须要长期内科治疗,并且PFO封堵术的安全性有保障,并发症发生率低。有1个包括11个PFO封堵临床研究的总结分析,共有1970例病人,TIA发生率0.2%,心包填塞发生率0.3%,封堵器脱落发生率为1.1%, 穿刺点局部并发症发生率 1.5%。PFO封堵临床荟萃分析显示,次要并发症发生率7.9%,严重并发症(如心脏压塞、需要外科干预、肺栓塞、死亡等)发生率为1.5%。

   矛盾性血栓次级预防措施既可用内科治疗,也可用PFO封堵术。综上所述PFO封堵术可能是次级预防更好的选择。

4、有不明原因脑卒中的PFO患者内科治疗与封堵术的比较

   评价内科治疗和PFO封堵的临床研究包括无对照研究、比较性注册登记、临床荟萃分析和前瞻性随机临床试验。Wöhrle最近PFO患者临床治疗的总结报道,包括8内科治疗个临床研究(共有998例病人),以及12个PFO封堵临床研究(共有2016例),结果显示,PFO封堵者每年脑卒中或TIA发生率为1.3%,明显低于内科治疗组发生率(5.2%),与无PFO病人相似。还有1个临床荟萃分析,比较了10个PFO封堵临床研究(有1355例病人)与6个内科治疗研究(895例病人),结果发现,PFO封堵者每年脑卒中发生率为0.4%、TIA 发生率为1.4%、脑卒中及TIA发生率为1.9%,均明显低于内科治疗组脑卒中(3.1%)、TIA 发生率(2.6%)、脑卒中及TIA总发生率 (5.8%)。

   目前随机临床试验CLOSURE I结果已发表。CLOSURE I比较PFO封堵与内科治疗对于伴有PFO的不明原因脑卒或TIA患者预防复发效果。这个临床试验入组了909例患者,第一终点是复合终点,包括2年随访期间卒中或TIA、最初30天死亡和31天至2年随访期间的神经病学原因死亡。结果发现,两种治疗方法对患者的卒中、TIA或死亡风险无明显差异,PFO封堵组(447例)与内科治疗组(462例)第一终点事件累积发生率分别是5.5%和6.8%,其中卒中是2.9%和3.1%、TIA是3.1%和4.1%,无死亡病例,但PFO封堵增加了患者主要血管事件(3.2%)和房颤(5%)的风险,2年随访期间两组患者3%卒中发生率远低于预测值,并且卒中都有明显神经病因而非PFO。CLOSURE I 临床试验有如下不足:①由于PFO封堵器标签外(off-label)广泛临床应用,CLOSURE I 入组患者严重受影响,最后不得削减了原定的入组临床病例数,临床试验历经5年才完成。②有PFO封堵强适应征的不明原因脑卒或TIA患者没能入组,而直接进行PFO封堵术,在一定程度上影响了CLOSURE I 入组患者在目标人群中的代表性。③CLOSURE I 纳入标准过于宽泛,甚至一些有病因脑卒中的PFO患者也纳入,如由细小脑动脉病变所致的腔隙性脑卒中(lacunar stroke),因此,在CLOSURE I中,PFO封堵并没有得到预期的临床益处,并且降低了总体事件发生率和评估PFO封堵术效能。

   综上4方面所述,现有的证据及共识强烈支持PFO与不明原因脑卒中的因果关系,其中矛盾性血栓是其病理生理机制的关键因素。目前无对照研究、比较性注册登记及临床荟萃分析等临床研究结果表明,与内科治疗相比,PFO封堵术有较低的不良事件发生率。而目前唯一的随机临床试验 CLOSURE I结果并没有显示出PFO封堵术比内科治疗的优势,但由于大多的脑卒中高危PFO患者接受了随机临床试验外的PFO封堵术,随机临床试验入组病例主要是低危病例,可能造成随机临床试验结果出偏倚,减少了不同治疗方法对临床事件潜在差异影响。因此,PFO封堵术仍是一个有价值的治疗方法,特别是高危患者,因为它针对矛盾性血栓产生的解剖基础而阻断右向左分流通道,避免长期内科治疗,当然,还期待有前瞻性随机临床试验证据支持。