在我国，虽有多家机构进行了国产左心耳封堵装置的研发，并取得了可喜进展，但距临床推广应用还有待时日。最近，国家食品药品监督管理局(SFDA)批准了进口器材Watchman左心耳封堵器在我国使用，为经皮左心耳封堵术在我国推广应用提供了良机。由于经皮左心耳封堵术的临床应用在我国尚处于起步阶段，临床医师和房颤患者均需要对该技术的临床疗效与安全性有一了解认识过程。因此，本章仅就经皮左心耳封堵术国内外研究现状与进展做一简要阐述，供临床医师参考。
      鉴于左心耳在房颤患者血栓形成及血栓栓塞事件中的重要地位，早在20世纪30年代就有学者提出对左心耳进行封闭可减少房颤患者血栓栓塞并发症。但由于外科手术创伤大，仅适用于因其他需行心脏外科手术治疗的慢性房颤患者，且约36%的患者外科手术也不能完全封闭左心耳[9]，故使这一技术的推广应用受到限制。 近十多年来，经皮封堵左心耳预防房颤患者血栓栓塞受到重视，极大地促进了左心耳封堵器材的研发与应用。除2003年Meier等[14]报道用Amplazer房间隔封堵器行左心耳封堵术外，目前国内外研制的左心耳封堵装置有十余种，其中有三种类型的封堵装置较成熟，并已用于临床。简述如下：
（一）PLAATO系统 
    PLAATO系统是由美国Appriva Medical公司研制的、第一个用于人体进行左心耳封堵的装置。该封堵系统由一个封堵器和一个输送导管组成，封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架，表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜，此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流。封堵器直径15～30mm，镍钛合金支架（骨架）杆上有数个锚状结构，有助于封堵器固定于左心耳开口处，还可促进周围组织增生，以及左心房内皮细胞覆盖在聚四氟乙烯膜，预防封堵器表面血栓形成。PLAATO封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放。
    2001年8月，PLAATO系统率先被临床用于左心耳封堵，主要对象为对华法林抗凝禁忌的脑卒中高危房颤患者。2002年，Sievert等[15]首次报道用PLAATO封堵器预防房颤患者血栓栓塞事件的研究结果，15例（年龄59～78岁）有脑卒中高危风险但不适合长期华法林治疗的慢性房颤患者均成功实施了左心耳封堵术，其中1例在第一次手术时发生心包积血、1个月后行第二次手术封堵成功，围术期无其他并发症发生。随访1个月时，胸部x线透视和经食管超声心动图检查显示封堵器无移位或血栓形成。2005年，Ostermayer 等[16]报告的PLAATO多中心、前瞻性试验结果，是关于PLAATO 系统规模最大的多中心研究，该试验共入选了111例永久性或阵发性房颤患者，108例左心耳封堵成功，成功率97.3％。有2例患者分别于术后173天和215天发生脑卒中，与预计的年脑卒中率比较，使用PLAATO封堵器可降低脑卒中风险65％。2009年，Block等[17]进一步报道了上述研究中64例患者随访5年结果，其中死亡7例、重症中风5例、小中风3例、可能脑出血1例、心梗1例、心包压塞1例。每年中风发生率为3.8%，较预测中风发生率的6.6%明显降低。2006年，因严重并发症和经费问题，该研究被终止。
     随后的欧洲PLAATO研究[18]显示，180例CHADS评分为2分的房颤患者中162例左心耳封堵术获得成功（成功率90%），2例患者术后24 h死亡，6例发生心脏压塞（其中2例需行外科手术治疗）；其中129例患者在1年随访期间有3例发生脑卒中，年发生率为2.3%，远低于CHADS2评分预测卒中年发生率的6.6%，提示用PLAATO系统封堵左心耳可有效预防房颤患者脑卒中的发生，但其安全性问题不容忽视。
    目前，PLAATO封堵器因为商业原因已经停产。
（二）Watchman 左心耳封堵器
     Watchman 左心耳封堵器是由美国Bosten公司研制。该封堵器由自膨胀镍钛记忆合金骨架和包被在骨架上的聚乙烯滤过膜组成，其骨架上有多个锚样小钩，既可以协助堵闭器固定在左心耳开口，还可促进周围组织增生，使内皮细胞覆盖在聚乙烯膜上。封堵器直径包括21 mm、24 mm、27 mm、30 mm、33 mm等多种型号。
    封堵器置入前需先行经食道超声心动图(TEE)检查确认心腔内无血栓形成。手术通常在局麻下进行，但手术过程需在x线和TEE指导下进行。选择的Watchman封堵器直径应比左心耳开口直径大30％～40％。封堵器置人后在其两端注射造影剂，观察封堵是否彻底？若不彻底可回收封闭器，调整位置后重新置入，或换用其他型号封堵器。
    2005 年由Mayo医学中心牵头，59个研究中心参与，共纳入美国和欧洲707 例患者参加的PROTECT-AF研究[19]，是一项比较口服华法林与Watchman封堵左心耳预防脑卒中的多中心随机对照临床试验，该试验的主要目的是评价使用Watchman封堵器封堵左心耳预防房颤脑卒中的有效性和安全性。研究对象主要是有服用华法林适应证的卒中中-高危房颤患者，临床随访5年。主要有效终点事件包括缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。结果显示：Watchman植入成功率88％，Watchman封堵组血栓事件发生率3.0/年，Watchman降低卒中相对风险29％（P＞0.05）。尽管由于学习曲线的原因，Watchman封堵组的并发症明显高于口服抗凝药物组，其主要终点事件不劣于药物组。但因其安全性问题（如心包积液、器械所致栓塞等）导致该封堵器早期未被FDA批准临床应用。 
    针对有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者植入Watchman封堵器封堵左心耳是否安全有效？ASAP研究（ASA Plavix feasibility study）进行了探索[20]。该研究纳入125例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者，完成左心耳封堵后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林。结果显示，Watchman封堵器置入成功率达93%，围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤。术后平均随访8.4月，4例发生器械相关的血栓；3例发生缺血性卒中，其中仅1例影像学证实器械或左心房附壁血栓。ASAP研究结果表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于华法林禁忌的房颤患者，左心耳封堵术可作为预防血栓事件的替代治疗。
    新近公布结果的PREVAIL试验是一项前瞻性、随机、多中心的研究，在美国41个医疗中心入选了407名患者，随机以2∶1的比例分配到封堵器治疗组和华法林对照组。主要终点：①术后7天内死亡率，缺血性卒中，栓塞和需干预的其他并发症。②复合终点：卒中、栓塞，心血管/不能解释的死亡。③7天后缺血性卒中/栓塞发生率。试验虽有新加入的中心和新的术者，但均得到强化训练。该研究初步结果显示：封堵器置入成功率为95.1％，较先前的PROTECT-AF试验的置入成功率明显提高。与PROTECT-AF试验比较，心脏穿孔事件发生率降低，高危患者左心耳封堵净临床获益更大。第4代Watchman左心耳封堵装置安全性和疗效的多中心前瞻性研究（EVOLVE试验）目前正在欧洲进行，初步结果表明，随着器械设计上的改良，器械置入成功率和安全性进一步提高，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，但其长期疗效及安全性还需进一步随访研究。
（三） Amplatzer cardiac plug 封堵器

    Amplatzer cardiac plug ( ACP) 封堵器是由美国AGA公司研制的一种双盘样左心耳封堵装置。该装置由自膨胀镍钛记忆合金骨架和包被在骨架上的聚乙烯膜组成，置于左心耳的部分近似圆柱状，远端有六对锚钩；近端装置呈圆盘状，用于封堵左心耳口部；二者中间由凹陷的腰部连接。

    2011年，Park等[21]报道了ACP封堵器用于人体的第一个注册研究结果，该研究由欧洲10个医学中心参加，共纳入143例房颤患者，其中137例接受用ACP封堵器封堵左心耳治疗，132例成功（成功率96.4%）；较严重并发症发生率为7.6%（10/132），包括缺血性脑卒中3例、植入器械栓塞2例(均经皮成功取出)、心包积液5例。术后复查TEE显示封堵器无移位、左心耳封闭完全、封堵器表面无血栓形成，且对二尖瓣、左肺静脉、冠状动脉回旋支无影响。2012年，Lam等[22]报道了亚太地区使用ACP封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验，香港和澳大利亚两个医学中心参加，共入选20例具有栓塞高危风险但对华法林治疗禁忌的非瓣膜病性房颤患者。其中l9例左心耳封堵成功，另1例因导管相关血栓形成放弃。术中发生冠状动脉空气栓塞1例、行TEE检查致食管损伤1例。术后1月复查TEE见所有患者左心耳口部完全封堵，无器械相关血栓形成。平均随访12.7个月，无脑卒中事件或死亡发生。初期临床应用结果表明，用ACP封堵器封堵左心耳操作简单，安全有效。
    2013年，Nietlispach等[23]报告了单中心十年左心耳封堵经验，共对152患者施行左心耳封堵术治疗，其中120例用ACP封堵器，30例使用非专用装置。 平均随访32个月，早期操作相关并发症发生率为9.8%（其中ACP封堵器发生率2%、非专用封堵器发生率12%）， 无死亡、脑卒中及全身血栓栓塞发生。晚期死亡15例（5例死于心血管病、7例死于非心血管病、3例死因不明），神经系统事件2例，外周血栓栓塞1例，大出血4例。同年，Urena等[24]报道了加拿大7个医学中心、52例非瓣膜病性房颤患者应用ACP封堵左心耳的经验， 术后1～3个月应用双联抗血小板治疗，继后应用单一抗血小板药物。结果显示：操作成功率为98.1%，主要并发症有封堵器脱位1例(1.9%)、心包积液1例（1.9%）。平均随访20个月，死亡3例（5.8%），脑卒中、心包积液和大出血各1例，无全身栓塞并发症发生。结果表明，对抗凝药物有绝对禁忌的心脏栓塞事件高危患者，应用ACP封堵器封堵左心耳后行单一和双联抗血小板药物治疗是安全、有效的。
    2014年，Wiebe等[25]对60例有用华法林禁忌的房颤患者（25例有与抗凝血药物无关的出血史，38例在服抗凝药物时并发出血）用ACP封堵器封堵左心耳，57例（95%）成功。根据CHADS2评分预测每年卒中发生率为5.8%，服华法林估计的每年出血风险是3.7%。在平均1.8年的随访期间，脑卒中的年发生率为0，大出血的年发生率为1.9%。上述结果提示，对口服抗凝药禁忌的房颤患者行左心耳封堵是安全的，术后脑卒中和出血风险明显降低。最近，Horstmann等[26]报道了一组既往有脑出血病史的房颤行左心耳封堵术的研究结果，共入选20例患者，用ACP封堵器封堵左心耳均获成功。对该组患者用CHA2DS2Vasc及HAS-BLED评分进行评估，缺血性卒中年发生率为4.0%～6.7%，出血并发症年发生率为8.7%～12.5%。在平均13.6 ± 8.2个月的随访期间，仅有4例轻度并发症发生，包括腹股沟血肿2例、自限性心跳停止1例、封堵装置上血栓形成1例。无缺血性卒中及出血性卒中发生。表明有脑出血病史房颤患者行左心耳封堵术是安全、有效的。
（四）．国产左心耳封堵装置
近年来，我国学者在左心耳封堵装置研制方面进行了探索，并取得了可喜研究成果。其中以深圳先建公司研制的Lifetech LAmbreTM左心耳封堵装置最为成熟。该装置由自膨胀镍钛记忆合金支架和包被在支架上的聚乙烯膜组成，置于左心耳部分呈伞状，并附有8个锚钩；近端装置呈圆盘状；二者中间由金属杆相连。
    2013年，香港中文大学香港威尔斯亲王医院Lam率先报道了用Lifetech LAmbreTM装置封堵左心耳的经验[27]，并于2013年5月在第7届东方心脏病学会议上报告了用Lifetech LAmbreTM装置封堵左心耳的临床研究结果，2012年10月至2013年5月，共入选19例房颤患者，平均年龄64±10岁，CHA2DS2Vasc评分为3.4±1.4。19例患者即刻成功率100%，均无残余分流，未发生心包填塞及封堵器脱落等并发症。同年，北京阜外心血管病医院姚焰等[28]报道了3例用Lifetech LAmbreTM装置封堵左心耳的结果，也是我国内地行左心耳封堵术预防房颤脑卒中的最早文献报告。3例患者均获成功，无并发症发生。上述研究结果表明，使用Lifetech LAmbreTM装置封堵左心耳是安全的。
    此外，上海第二军医学大学秦永文及南京医科大学孔祥清等均成功研制出具有自主知识产权的左心耳封堵装置，并完成了动物实验，但尚未用于临床。