一、病例资料 
　　患者，女性，52岁。主诉：反复胸闷、心悸五年，加重1天。患者五年前外院查心电图确诊房颤，未转复。曾于2011年及2012年两次行射频消融术，第二次术后约1年再发房颤，不规律服用华法林。本次因慕名本院开展左心耳封堵术而入院。既往高血压病史1年余，诉有腔梗史。体格检查、血常规、血生化全套、心肌酶、心电图、经胸超声心动图检查、食道超声等检查。凝血功能检查示INR 2.32。术前经胸心超提示左室射血分数66％，左房内径44 mm，食道超声心动图（TEE）45°、60°、90°及135°测得左心耳最大开口内径20 mm，深度25 mm，未见附壁血栓及云雾状影。患者入院诊断为：房颤，永久型，射频消融术后；高血压Ⅱ级，极高危，腔梗后；心功能Ⅰ级（NYHA）。入院后拒绝再行射频消融术，亦无法保证出院后定期监测INR。CHADS2评分3分，CHA2DS2-VASc评分4分，需继续抗凝治疗，经全面评估后认为可以对其行左心耳封堵术。患者签署新疗法知情同意书。碘过敏试验阴性，术前24小时停用低分子肝素，右侧腹股沟区手术野备皮，禁食、禁饮8 h。 
二、手术过程 
　　常规消毒铺巾，静脉麻醉下经口腔植入四维TEE（Vivid E9，GE公司）探头，再次探查左心耳。左侧桡动脉穿刺植入有创血压监测。穿刺右侧股静脉，SL1 Schwatz鞘管进入右心房。TEE定位下穿刺卵圆孔。以长260 cm，直径0.013英寸的加硬导丝通过Schwatz鞘管将头端至于左上肺静脉，之后撤出Schwatz鞘，将10 Fr的LAmbreTM左心耳封堵器专属推送鞘管通过导丝送入左心房，撤出加硬导丝。换用猪尾巴导丝顺势进入左心耳后，将推送鞘管送入左心房。在RAO 20加头位20度及加足位20度位行左心耳造影。根据猪尾巴管标记测量左心耳开口直径及对应的深度。左心耳呈风向袋形，不同体位造影测量开口直径最大24.2 mm，长度25.3 mm，选择28×34的左心耳封堵器（固定伞直径28 mm，封堵盘直径34 mm）。 
　　通过专用输送鞘管将封堵器的封堵伞先行送入左心耳锚定区并释放，确认固定稳妥后回撤鞘管的同时缓慢推送近端封堵伞至彻底打开。造影确认心耳被封堵并且无明显造影剂泄露。TEE测定左心耳封堵完全且无残余分流。TEE同时观察封堵盘未挂到二尖瓣，二尖瓣运动正常。封堵器一次释放成功，无回收后再释放。手术总用时85 min，进鞘出鞘时间60 min，术中给予普通肝素5000 U，造影剂（碘克沙醇）用量60 mL。 
　　术毕患者清醒后返回普通病房，予心电血压监护24小时。术后用低分子肝素抗凝24 h。予阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗。术后第二天，复查血常规、生化、凝血、心电图、心超等检查，心超提示封堵器堵在原位，无残余分流，无明显心包积液，房间隔穿刺部位闭合。患者术后第三天出院，出院后继续予阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗三个月，嘱其术后第1、3、6及12个月来院复查血凝、心电图及心超，第3及6个月复查食道超声。 
三、术后讨论 
　　房颤是临床上最为常见的心律失常之一，人群总发病率约0.5％～2％，并且其发病率随年龄增高。房颤患者较一般人群发生卒中的风险增加5倍，且房颤导致的脑卒中具有更高的致残致死率。同时，脑卒中也是房颤患者第一位的致残原因及第三位的致死原因。因此如何预防或减少因房颤血栓而引发的脑卒中具有重要意义。进一步探索房颤患者脑卒中发现，约87％的脑卒中是血栓栓塞性的，而超过90％的栓子来源于左心耳。因此，理论上封闭左心耳将减少房颤患者至少80％的卒中发生。 
　　四维（即实时三维）食道超声成像更快速，更广度，更精确。四维食道超声用于指导左心耳封堵术，在术前筛查、术中引导及术后评估中均具有明显的优势。术前应用于左心耳结构超声观察，开口测量、封堵器选择。术中双平面显示，准确引导房间隔穿刺过程，实时检测释放过程。术后，ROI快速成像，2ClickCrop应用于术后效果即可评估，并完美显示LAA封堵器及邻近结构细节细节。 
　　本报道可为四维食道心超、LAmbreTM封堵器及左心耳封堵术的推广提供依据。