四川大学华西医院 曾智

2002年法国的Cribier医生针对主动脉瓣狭窄（Aorticstenosis，AS）病人成功实施了首例经皮/导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR），此后该技术受到了世界各国的强烈关注。到目前为止，全球已有十多万人接受了TAVR的治疗。TAVR已成为外科手术高风险或不能进行外科手术的有症状的重度主动脉瓣狭窄患者有效的替代治疗方案。

随着TAVR在全球四十多个国家如火如荼的开展，美国于2012年初率先发表了《2012ACCF/AATS/SCAI/STS 经导管介入封堵主动脉瓣置换术专家共识》。共识中首次明确了TAVR的适应症及评估方法。紧随其后，2012年欧洲的《心血管瓣膜病管理指南》中首次在指南中明确推荐了TAVR的作为主动脉狭窄治疗的手段之一，并从风险评估、诊断评价、疾病严重程度分级等多方面明确了TAVR的适应症。随后在2014年的AHA/ACC《心脏瓣膜病管理指南》中又对证据级别进行了一些调整，并建议应根据患者具体情况个体化评估手术意愿与手术风险。指南从年龄、解剖数据、主动脉瓣狭窄的分期、跨瓣压、血液流速、瓣口面积、心功能以及既往病史等细节方面提供了证据水平及推荐级别。为各国心血病学专家在临床工作中开展TAVR提供了详实的可操作性的依据。

TAVR作为介入手术的一种，具有微创（不需要开胸和体外循环）、术后恢复快等优势，但是否在远期疗效及生存率方面仍具有优势？近年来涌现了大量的循证医学的证据。Martin B. Leon等于2010年发表在《新英格兰医学杂志》上的358例不适合外科手术的重度AS病人的多中心随机对照实验显示TAVR的1年的全因死亡率及心血管死亡率均显著低于内科保守组。2011年Craig R. Smith等又在《新英格兰医学杂志》上报道了来自美国及欧洲25个中心的699例高风险AS病人TAVR与外科手术比较的随机对照实验结果。从1年期及2年期的全因死亡、1年期的心血管原因死亡、心脏症状及6分钟步行情况均显示两组之间无明显差异。此外，2014年发布的PIVOTAL研究证实，TAVR患者术后一年的生存率优于外科手术。还有一些非对照的观察性研究及随访结果，比如英国Neil E. Moat及加拿大Josep Rodés-Cabau在美国心脏病学杂志（JACC）上发表的随访结果，均肯定了TAVR的临床效果。

虽然TAVR在生存率方面显示了一些优势，但在某些并发症的发生率上也是相当高的。PARTNER 1 试验以及在此基础上扩展的PARTNER Registry显示，PARTNER A组病人的中风发生率（3.8%）较外科手术组高（2.1%），PARTNER B组病人的中风发生率（5.0%）也高于药物治疗组（1.1%）。血管相关并发症往往也意味着高的死亡率，在欧洲的SAPIEN生物瓣膜多中心注册研究, PARTNER A以及PARTNER B 研究显示TAVR组血管并发症的发生率分别为17.9%、16.2%及11.0%，而药物治疗组仅为1.1%。此外，急性肾损伤的发生率从5%~28%不等；中到重度二尖瓣返流的发生率为24.2%；大约5%的病人需要植入永久性起搏器；与外科主动脉瓣置换术相比，TAVR组具有更多的瓣周漏发生率。特别是TAVR术后30天至1年期间主要远期出血并发症（MLBCs）均为高发，并且死亡率随时间推移呈现上升趋势。这一报道引发了医疗界的广泛讨论，一度也使TAVR的前景受到质疑。

能否突破并发症这个瓶颈是TAVR能否在临床上广泛开展的关键。心血管病的专家在接受、正确看待这一事实的同时，也在不断的开展相关研究与探讨。首先由美国医学会心血管与心脏外科协会（STS）建议组成由心血管内外科学、介入学、麻醉学、影像学以及护理方面的专家组成的团队，建立了TAVR的病人评估、选择流程。主要包括对AS发病原因的分析而不是只关注AS疾病本身；利用欧洲心脏手术风险评估系统（EUROSCORE II）及STS评分对病人进行风险的分层，评估患者手术死亡率；进一步对患者的虚弱度进行评估，虚弱度的评估是一个较独立的综合测试系统，主要测试患者生理储备、对应激的耐受力、导致多个系统功能低下的原因以及增加预后不良反应的因素等。此外，在病人合并症的评估上，主要包括冠状动脉疾病、左右心脏功能、慢性肾脏疾病、慢性肺病、二尖瓣功能以及大动脉血管条件等方面利用放射影像学的多切螺旋CT（multi-detector computed tomography，MDCT）和食道超声行评价。

目前的瓣膜的选择上，主要是Edwards球囊扩张瓣膜系统和CoreValve 自膨式瓣膜系统占据着主要的市场，从当前的循证证据来看，它们之间在病死上没有明显差异，也都少有瓣膜衰败的现象发生。但在某些并发症方面，比如需行永久起搏器植入的严重传导阻滞（Edwards瓣膜：约5%，CoreValve：约25%）、中重度瓣周漏（Edwards瓣膜：约10%，CoreValve：约15%）二者之间还是有一定差异。因此在选择上还需要结合患者的实际情况。当前不断有新的瓣膜植入系统的出现，比如St Jude Portico 瓣(St Jude Medical, St Paul, MN)，该瓣具有最终固定前可复位和可回收，并且可以通过对各瓣叶进行调整，达到对血流动力学影响最低的特点。另外，Portico 瓣由于不需深入左室流出道，对心肌损伤较小，可以减少返流和需要放置永久起搏器的发生率。只是针对该瓣膜于2014年启动的临床试验结果还没公布。除此之外，还有Boston Scientific Lotus valve的REPRISE III试验也正在进行当中。

手术操作系统的改进及手术入路的选择，也在一定程度上影响术后的疗效。勿用置疑，更小的输送鞘尺寸将减少TAVR术后出血及血管并发症。Neil E. Moat等2011年发布的实施877次TAVR中，经股途径599例，其他途径271例，认为经股途径的出血并发症及死亡率低于其它途径。还有脑保护装置（如Triguard和Claret Pro）的发展则有望减少脑血管事件的出现。

TAVR治疗二瓣化主动脉瓣重度狭窄、“瓣中瓣”技术治疗生物瓣退化、TAVR治疗单纯主动脉瓣反流等也是当前的研究热点。这些技术的开展将使TAVR的适应症及受益人群进一步扩大，对将预示着具有更广阔的发展前景。

TAVR是转化医学的一次创新。随着大型的RCT试验结果的推动，随着病人评估及选择系统的建立，随着材料技术的发展及商业模式的深入，我们相信，TAVR的安全性和有效性将会得到大大改善，也将会有越来越多的病人从TAVR这项技术中获益。