陈韵岱

解放军总医院

自2002年世界首例TAVI以来，该技术在过去的10多年中谨慎而迅速地发展,TAVI已成为外科手术风险高或不能外科手术、有症状的严重AS有效的替代治疗方案。PARTNER系列研究，为TAVI 的安全性及有效性提供令人信服的证据,随着手术经验的积累,手术器械的改进,手术成功率也不断增加。

TAVI的主要适应症为：（1）钙化性重度AS，平均跨瓣压差>40mmHg（或前向最大流速>4m/s）以及主动脉瓣口面积<0.8 cm2（或有效瓣口面积<0.5 cm2/m2）；（2）有症状，且症状与AS相关，NYHA心功能II级或更差；（3）存在外科手术禁忌症或预计患者的手术风险大于获益，通常认为欧洲心脏手术风险评分（logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, logistic EuroSCORE）超过20％或美国胸外科学会（Society of Thoracic Surgeons, STS）风险评分超过10％的患者行SAVR风险过高。实际上，由于EuroSCORE评分和STS评分均未将虚弱、瓷化主动脉、严重肝脏疾病等临床评估时较为重视的风险因子包括在内，因此有相当比例的TAVI患者手术风险评分并未达到上述标准。特殊患者包括：（1）伴随瓷化主动脉(porcelainaorta)、易碎主动脉粥样斑块(friableaorticatheroma)、放射性心脏病等,这些均可能显著增加外科AVR的风险.少数情况下,经食管心脏超声可以发现可活动、有蒂的粥样斑块,这种斑块可明显增加TAVI脑卒中或重要栓塞事件的风险,此类病例应该个性化处理,最好的决定有赖于外科团队.当升主动脉有严重的环形钙化或粥样硬化负荷时,TAVI是治疗AS可考虑的替代方案.当患者升主动脉有严重的粥样血栓负荷时,有发生栓塞的风险,因此不管是经股动脉还是经心尖实施TAVI都应十分小心。（2）高龄:高龄有重要的提示作用,一般这些患者都因同时有几种并存疾病而增加AVR或TAVI的风险。对于这些患者,应详细评估他们的身体功能状态、并存疾病(包括冠心病、一过性脑缺血发作或脑卒中、慢性肾病以及老年痴呆),最后,应该和患者及其家属详细讨论手术风险和获益、预后以及可能延长住院日的术后并发症.另一方面,成功的手术可以减轻呼吸困难、增加体能、改善生活质量,同时相对药物治疗的症状性严重AS的死亡率很高,接受TAVI的患者预期寿命也能够得到延长。（3）虚弱、治疗无效:由于有多种并存疾病,体质虚弱和治疗无效对于选择患者实施TAVI有很重要的意义。体质虚弱在老年患者较为常见,在考虑进行侵入性治疗时应当着重考虑.在PARTNER研究里,A队列中和B队列中分别有１６％和２３％的患者体质虚弱。除了并存疾病(事实上,体质虚弱与这些疾病常常共同作用),在一般的高危AS患者中,体质虚弱对于评估患者是否适于侵入性治疗以及因此停止一些干预的决定有重要的意义.治疗无效也是TAVI术前应当认真考虑的一个问题.对于有些病情非常严重的患者,是不应该进行TAVI,因为对于这些患者,即使手术本身很成功,对患者来说也可能没有明显的效果,更不会改善健康状况。

同时，随着TAVI安全性和有效性的确认、技术的进步以及经验的积累，TAVI的适应症有逐渐放宽的趋势。已有研究提示logistic EuroSCORE评分低于10％或STS评分低于5％的患者中，接受TAVI者与接受SAVR者30天及1年生存率相似。正在进行试验研究，也开始致力于比较TAVI和SAVR在中等危险度患者中的相对效果。作为健康相关的生存质量( qualitity of life, QOL)和心理因素也是TAVI病人需要关注的，它不仅提供了很多之前不考虑的参数，对于这类特殊病人的实际获益也进行了评估。

生活质量/生存质量( qualitity of life, QOL)研究在国外已进行了30余年, 80年代中期开始进入我国并逐渐引起国内医学界的重视，国内对生存质量的研究起步较晚, 大部分生存质量量表都是从国外引进。1993年, WHO将生存质量定义为: 个体根据其所处的文化背景和价值系统对自身生活的主观感受, 它受个体的目标、期望值标准和个体关注点等因素的影响。生存质量量表是评价患者生存质量的工具, 根据测试目的不同, 生存质量测试量表通常分为普适性量表和特异性量表。慢性心力衰竭( chronic heart failure, CHF)是一种常见的、复杂的临床症候群, 是各种心脏病的严重阶段, 严重影响患者的生存质量, 预后不良。近年来CHF的治疗主要目的是防止疾病进一步进展及延长寿命, 并减轻患者的病痛、提高生存质量，而不仅仅是生理功能的恢复。用于评价心力衰竭的生存质量量表有多种,目前较典型的生存质量量表包括:

（1）普适性量表：36条简明健康状况调查量表( 36-item shortform health survey, SF-36):该量表是美国医学结局研究组( medical outcomes study, MOS)开发的一个普适性测定量表。该工作开始于80年代初期, 1990年至1992 年间, SF-36量表不同语种版本相继问世, 其中应用较多的是英国发展版和美国标准版, 均包含躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生8个领域。目前广泛应用于多种人群，缺点是需要应答的条目较多，达36 个。SF－36 的缩减版本SF－12 量表，只有12个条目，评估效果与SF－36 十分接近。SF－12 具有快速应答、普适性较好的特点，已应用于多种人群。经检验,该量表具有良好的信度和效度。SF-12由于其简短, 适用于较大规模的人群调查,实践表明生活质量评分与NYHA 分级呈负性相关。

   （2）特异性量表：堪萨斯心肌病患者生存质量表( Kansascity cardiomyopathy quest ionna ire, KCCQ ):由Green等于2000年开发, 量表共23个条目, 涉及身体受限( physical lim itations)、症状( symptoms)、自我效能( sel-f efficacy )、社会冲突( socia l interference)、生存质量( quality of life) 5个领域。国内也有很多学者应用KCCQ 量表对心力衰竭患者进行调查显示, 除自我评价方面的Cronbach s'系数较低外, 其它方面的Cronbach s'系数在0. 80~0.95之间, 具有良好的内在一致性; 以MLHF量表作为金标准进行比较的效标效度在0.566-0.894之间, 具有良好的效度, 且与NYHA 分级呈负相关。KCCQ包括23个问题，需要4～6 rain填写，由躯体受限得分、自我评价得分、症状得分、社会功能得分，自我认识得分、临床得分、心理方面得分以及总得分八个方面的得分构成，得分越高说明生存质量越好。躯体受限得分由第1个问题的5个小问题组成，自我评价由第2个问题组成，症状得分由第3～9个问题组成，自我认识得分由第10、1 1个问题组成，社会功能由第l5个问题的5个小问题组成，心理方面得分由第l2、l3、l4个问题组成，临床得分由躯体受限得分和症状得分综合而成，总得分由临床得分、社会功能得分和心理方面得分综合而成。KCCQ与MLWHF相比，前者除了包括精神和躯体方面得分外，还量化了症状、社会功能、自我认识、自我评价等多个方面得分，这些方面的得分除自我认识外都与临床心功能的严重程度成负相关，对症状的量化可以让临床医生从患者的角度判断心功能，比目前只是从医生的角度对患者进行判断更为贴切。社会功能、对疾病的自我认识也是患者和临床工作者所关心的内容。严重的心衰患者，生存质量明显下降，疾病特殊性的生存质量量表提供给临床工作者对疾病给患者各个方面(尤其是心理方面)影响的判断。