来源于http://www.365heart.com/show/100494.shtml
作者：曹克将
植入型心律转复除颤器(ICD)可有效地识别和终止快速性室性心律失常(VAS)，包括室性心动过速(室速，VT)、心室扑动和心室颤动(室扑和室颤，VF)，现已成为心脏性猝死(SCD)一级和二级预防最有效的治疗措施。
根据新近的临床研究证据，2012年ACCF/AHA/HRS将2008年的心脏节律器械治疗指南中的相关内容重新进行了补充修订，下面是关于植入式心律转复除颤器（ICD）治疗的适应证：
I类
（1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心搏骤停（证据水平A）。
（2）伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血流动力学稳定或者不稳定（证据水平B）。
（3）不明原因的晕厥，心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤（证据水平B）。
（4）心肌梗死后40 天以上，NYHA 心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，左心室射血分数（LVEF）≤ 35％（证据水平A）。
（5）非缺血性扩张型心肌病患者，NYHA Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF ≤ 35％（证据水平B）。
（6）心肌梗死后40 天以上，NYHA Ⅰ级，LVEF ≤ 30％（证据水平A）。
（7）陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF ≤ 40％，电生理检查可诱发出室颤或者持续性室速（证据水平B）。
ICD能有效终止恶性VAS，如室速，室扑和室颤，但致心律失常性的根本原因并未根除，且VAS有可能随时间而有所进展。频繁的VAS发作可引起ICD反复放电，导致患者的焦虑及抑郁症的发生，明显降低患者的生活质量，增加死亡风险。有研究显示，植入ICD可增加室性心律失常发生率。近年来的相关研究证实，射频消融可作为ICD术后反复发生室性心律失常电风暴的重要辅助治疗措施，其可明显减少VAS发作和ICD电击次数，提高病人的生活质量，延长ICD的寿命。因此，对于ICD植入患者，应用导管消融预防和减少VAS的发作具有重要意义。有研究对142例ICD患者行射频消融治疗， 67％的患者消融术后6个月的室速发生率降低75％以上。该研究结果表明预防性导管消融可有效减少ICD室速电风暴。
根据2006年AHA/ACC/ESC室性心律失常治疗指南和2009年EHRA/ESC/ HRS/ACC/AHA室速导管消融专家共识，下列室性心律失常推荐为导管消融的适应证：
1） 症状性持续性单形性室速
2） 非可逆因素所致的无休止性室速或室速风暴
3） 可引起患者心室功能异常的频发室早、非持续性室速或室速
4） 束支折返性室速或分子型室速
5） 抗心律失常药物治疗无效的反复发生的持续性多形性室速和由可作为消融靶点的触发灶引起的室颤，
6） 持续性室速患者反复发生ICD电休克，ATP或抗心律失常药物无效或不愿意长期药物治疗
虽然ICD是器质性心脏病室速的一线治疗措施，但是近年来随着三维标测技术的出现和导管消融技术的改进，VAS的消融成功率较前提高，现已成为ICD患者不可忽视的重要辅助治疗手段。
美国19个心脏中心报道的802例器质性心脏病室速患者，在72-96％患者中至少导管消融一种室速，在38-72％患者中消融所有可诱发的室速。手术相关的致死并发症仅为0.5％。消融后平均随访12个月以上，50～88％的室速未再复发。由Stevenson教授组织的多中心室速冷盐水消融研究（the Malticenter Thermocool Ventricnlar Tachycartin Ablation trial ）入选室速患者231例，平均年龄68岁，左室射血分数中位数0.25，62％有心力衰竭史，70％胺碘酮治疗无效，9.4％植入过ICD。诱发的室速中位数为3。在电解剖基质标测和/或拖带标测下应用冷盐水灌注导管消融，在81％患者中至少消融1种室速，49％的患者消融了所有的室速。平均随访6个月，室速复发率为51％。尽管复发常见，但大多数患者室速发作的频率大大减少。
欧洲室速研究（Euro-VT-study）涉及到8个心脏中心，入选了63例患者，平均年龄63岁，平均左室射血分数28％，67％患者植入了ICD。诱发室速平均为3种，63％的室速不能标测，37％的室速可标测。应用电解剖标测和冷盐水灌注消融，81％的患者至少消融了1种室速，约50％的患者所有室速消融均获成功。平均随访6个月，51％的患者无任何室速发作。在室速复发的病例中，平均ICD治疗次数由消融前的60±70降为消融后的14±2.7％，6个月内无手术相关死亡病例；1例经历相关的心脏骤停，2个月后死于进行性心衰。非致命性并发症5％，包括腹股沟血肿和心包积液，不需要引流。无血栓栓寒事件。平均随访12个月后，死亡率8％，3例与心衰或心脏移植有关，1例为无休止性室速。
束支折返性室速(BBRT)约占单形性室速的6％，常见于非缺血性和缺血性心肌病患者。由于其折返环明确，即室性异位激动传导折返环由右束支→心室肌→左束支→希氏束→右束支构成，导管消融右束支在绝大多数患者均能获得成功。
对于非缺血性扩张型心肌病合并室速的导管消融，传统上是导管经心内膜消融，其成功率较低。近年来研究证实，经心内膜消融失败的病例，改经心外膜消融，可提高有些病例的消融成功率。有一研究报道19例扩张型心肌病室速患者，14例经心内膜消融消除了所有的诱发室速。22个月随访后，仅5例患者无室速复发；另有研究报告了22例室速患者，对其行单纯心内膜或心内膜联合心外膜标测与消融。结果显示，有12例患者的疤痕相关性折返环确定在心内膜，7例心内膜消融失败者接受心外膜标测与消融。22例中16例至少有一种室速被消除， 12例消除所有的室速。平均随访334天，46％的患者室速复发。
为数不少的ICD治疗患者由于术后室速或室颤频繁发作，引起ICD反复放电，导致患者生活质量的明显降低。美国Reddy 博士2007年首次在新英格兰杂志上发表了他的前瞻性、随机的多中心临床试验，即SMASH-VT研究。入选的128例患者随机分为单纯ICD治疗组和ICD加导管消融治疗组。研究目的是评价心肌梗死后致死性心律失常事件植入ICD患者，应用预防性基质标测消融治疗是否能减少ICD电休克和ATP治疗次数。研究结果表明，导管消融治疗组在两年随访中ICD治疗风险下降了65％，这不仅明显减少ICD放电带来的痛苦，且避免因ICD过多放电可能造成患者的心力衰竭和死亡率增加。
德国Kuck教授于2010年在Lancet杂志上公布了VTACH试验结果，该研究为在欧洲16个心脏中心进行的前瞻性、开放性、随机对照研究，共纳入107例心肌梗死后心功能减退伴有稳定性VT患者。单纯ICD治疗组55例，先行导管消融后再植入ICD组52例，平均随访22.5个月。消融加ICD治疗组47％无VT/VF发作，单纯ICD组VT/VF发作为29％ （P=0.045）。在VT复发的患者中，VT术后复发时间，单纯ICD组为5.9个月，消融组为18.6个月。提示这类患者在植入ICD前预防性进行VT消融，可降低VT复发率和延迟VT发生。
关于预防性消融减少ICD电击治疗能否降低患者死亡率的问题，目前存在着争议。Sweeney，Larsen和Delacretaz等分别于2010，2011和2012发表文章表明，预防性导管消融减少ICD电击治疗可降低患者死亡率。但Ha博士等于2012年对17个隨机对照临床研究资料进行Meta分析，该研究涉及5875例患者，平均LVEF为32％，其中25％的患者接受ICD的一級預防。 抗心律失常药物（P = 0.03）和室速导管消融（P =0 .0004），顯著降低ICD电击治疗比例。然而抗心律失常药物（P =0.73）或导管消融（P =0.44)并沒有明显降低患者死亡率。
在严重结构性心脏病室速的多中心试验中主要并发症达8％，手术有关的死亡率为3％。如：心脏压塞、空气栓塞、血栓栓塞、血管损伤、死亡、心力衰竭、冠状动脉损伤及心肌缺血、传导系统损伤、瓣膜损伤等并发症。
ICD植入患者室性心律失常导管消融的时机选择
(1)ICD植入术前或术后择机行导管消融
a. 血流动力学稳定的室性心律失常
b. 心功能正常者
c.无其他并发症者：感染、缺血、血栓栓塞等
(2)ICD患者急诊行导管消融
a.电风暴
b.心功能异常者有条件者在机械辅助装置支撑下行导管消融
(3)导管消融并不能代替ICD治疗
ICD植入患者室性心律失常预防性导管消融的限制与前景
尽管导管消融可以减少ICD术后患者VT/VF发作，提高患者的生活质量，但对于能否改变生存率，降低死亡率尚缺乏证据。且目前尚无导管消融与AAD的对比研究。我们期待导管消融有更新的突破性技术。另外，希望能够有大规模的随机对照临床研究，以便获得更确切的临床证据。
