来源于http://www.365heart.com/show/97881.shtml
作者：张澍
现在心脏的植入性器械已经发展到这样的一个概念，叫做植入性电子设备，包括起搏器、ICD（埋藏式心脏转复除颤器）和CIED（心脏植入性电子装置），和一些诊断设施，这些所有的植入性器械当中和电信号有关的都统称CIED。
植入性器械的生理化与智能化
起搏器从基本的心律支持走到生理化过程以后，起搏器将变得非常聪明，未来起搏器感知功能将变得非常丰富。比如说房颤发生以后，起搏器自动转换成跟踪模式，而起搏器的时间周期也不再是过去固定的；又比如说起搏器每次输出的能量，既要能满足病人的需求且不至于浪费，以求达到更完善，更有利于故障的处理。从而能够进一步扩大它的适应证范围。
起搏器的感知功能发展经过了三个不同的阶段：同步化、模式转换和心律诊断。起搏器感知功能就是为了达到同步化，不能做到很好的感知房颤就不能做到很好的模式转换，感知功能进一步发展就能做到心律的诊断。这个诊断功能在生理性起搏器发展过程中变得越来越重要，比如在远程监测中植入的电子器械和监测系统相互配合，实时监控病人心律失常的情况，甚至其他心功能情况，使医生对患者的病情有更好的了解，从而有针对性的选择更有效的治疗方案。
生理性起搏器概念的进展
最早认为双腔起搏器就是生理性起搏，后来发现需要频率性反应，满足患者运动时频率的要求，后来发现A-V间期调整也不能是固定不变的。所有这些的目的在于鼓励房室结优先、窦房结优先，鼓励患者自己有心跳，然后心跳可以自己传下去。最小化右心室起搏，又保证左右心室的同步。回顾过去，可以说经历了三个阶段：双腔起搏方式顺序、频率应答、左右心室同步，从而最大化减少右心室心肌起搏。这就是一个完整的生理性起搏的概念。
对于起搏依赖、心功能受损的患者，随访和临床实践表明右心室起搏时间的长短，次数频率增加与房颤、心衰、死亡机会等心脏事件的增加呈正相关。现代心脏起搏器非常强调左右心室起搏的同步化，减少因为左右心室起搏不同步导致病人的心脏血液动力学的进一步下降。一系列措施可以帮助我们：AAI起搏（心房起搏、心房感知型起搏器）、间隔部起搏、CRT（心室同步化起搏）等，在起搏器的软件硬件上避免右心室起搏导致的危害。这样我们就走向了CRT起搏的阶段。
CRT是当前发展最快、最有效的措施。CRT对心力衰竭治疗适应症：在充分的药物治疗下EF<35％；心功能Ⅱ级到Ⅲ级；患者存在心脏运动不同步，QRS波时限>120ms。
起搏器未来的发展方向
未来的起搏器除了心律支持之外，还可以对抗心动过速、除颤、同步化、多部位的起搏。起搏器从自动化、现代化，最后走向智能化。当今的心脏起搏器，包括今后，它的逐步跳动，已不是医生能做决定，而是由病人自身来做决定。心脏的跳动其实是跟病人的神经体因素有关，跟大脑中枢有关。甚至在病人做不出算术题的时候，起搏器的频率也会发生改变，这就是走向智能化的阶段。
核磁共振（MRI）兼容起搏器已经进入临床，主要用于有潜在接受MRI检查的患者，但是目前受到条件限制。因此新的技术正在探索之中，预测将来不久会出现可充电式起搏器，使起搏器达到永久使用的效果。新技术的趋势是起搏器将可以不断写入新程序和新功能，使功能不断更新升级，达到软件硬件更有效的结合。
以往的起搏器只是医生诊断过后再植入体内做被动，单纯提供起搏功能的工具，对诊断过程没有帮助。而未来趋势在于，起搏器在体内不断反馈病人的信息，以便做出相应处理。例如，心衰早期植入带有诊断功能起搏器，起搏器不断反馈相关指数给医生，医生可以根据情况告知病人是否需要住院和其他治疗。若发生肺水肿，生物电阻抗发生变化，传送到起搏器，再由起搏器传送到外界的无线遥测技术中心，然后医生可以根据这个信息做出相应治疗和处理。
目前电极导线起搏器可以做到多部位起搏，未来的电极导线起搏器将可以在心外膜做起搏。由于导线存在造成的麻烦，未来电极导线起搏器将发展到无导线阶段。起搏器直接植入在心室或心房内部，外面不再有导线连接到起搏器上。电极可以监测病人ST段的改变以及局部心脏表面的ST段的变化，通过起搏器的感知，传送到外界的无线遥测中心，通知医生做出相应诊断和处理。电极导线起搏器可以监测心脏内的压力变化，在新的领域帮助我们了解心脏内血液动力学方面的情况。电极导线起搏器也可以成为将来的药物传输系统，比如病人有糖尿病合并心律失常时，起搏器内有一定量的胰岛素定期持续的释放到病人体内，同时治疗糖尿病。当病人心脏静脉出现问题，或者是发生感染造成一些心脏问题的时候，皮下植入电极可以进行心脏除颤，这是最新的研究进展。
过去病人必须到医院看病才能了解心脏的状况，未来当病人有状况发生时可以通过无线遥测的监测传送到数据中心，数据中心再把情况告知医生，医生再与病人取得联系或者数据中心直接与病人取得联系，这就是未来的远程监测系统。远程监测系统可以发展到能够远程程控起搏器，目前这一设想还存在一些技术问题，需要通过临床研究进一步想办法解决。2008年ACC/AHA/HRS指南就指出，随访的目标不仅仅是检查植入性器械的情况，主要是患者和疾病变化的情况。这也意味着我们临床医师关心的重点应从关注器械走向关注患者。
