四川大学华西医院 陈茂
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已经成为不能外科开胸换瓣和外科手术风险高的主动脉瓣重度狭窄患者的一种新的治疗选择。近期的随机对照试验显示，对于外科手术风险高的主动脉瓣狭窄患者，TAVI后患者的生存率不劣于，甚至优于外科开胸换瓣。随着器械的不断改进和术者经验的积累，TAVI技术已日趋成熟。本文将对TAVI的器械、相关并发症及其防治进行探讨。
一、器械介绍
爱德华公司生产的球囊扩张式瓣膜和美敦力公司生产的自扩张式瓣膜是最早应用于临床的TAVI瓣膜。新一代的瓣膜装置如Lotus瓣膜系统、Direct Flow Medical等，也已被逐步应用于临床。
1.爱德华球囊扩张式瓣膜
目前临床上应用最广泛的球囊扩张式瓣膜是Sapien 系列瓣膜。该瓣膜采用牛心包制成，支架材料为钴铬合金。与第一代Sapien相比，Sapien XT支架连接部位之间的金属结构较为稀疏，空隙相对更大，瓣膜也采取弧形缝合的方式，更接近自身瓣膜的解剖形态。这些改进降低了冠脉口堵塞的风险，同时也使瓣膜折叠后的体积更小，对入路血管条件的要求降低，减少了严重血管并发症的发生。Sapien XT共有20mm、23mm、26mm和29mm四个型号，分别使用直径为16F、16F、18F和20F的鞘管输送。
Sapien 3是继Sapien XT之后推出的最新一代球囊扩张式瓣膜。相对于Sapien XT，Sapien 3主要有以下改进：(1)瓣膜和支架可以折叠得更小，输送鞘管更小，最小输送鞘管仅为14F；(2)支架外增加了一个向外突出的袖口；(3)输送系统可以更好地定位，并且可以在释放后小幅度调整瓣膜位置。和Sapien XT相比，Sapien 3对患者入路血管条件的要求进一步降低，瓣膜释放位置更加精准，瓣周漏的风险明显降低。近期研究显示，植入Sapien 3和Sapien XT的患者，轻度及以上瓣周漏的比例分别为19.7%和54.3%，中度及以上的瓣周漏比例分别为3.3%和13.0%。
2．美敦力自扩张式瓣膜
美敦力公司生产的自扩张式CoreValve采用猪心包缝制，支架材料为镍钛合金。该瓣膜整体结构较长，达50mm，由三个部分组成：流入端有较强的径向支撑力，可将自身钙化狭窄的瓣膜推挤到周边并防止其回缩；腰部附着有生物瓣膜，为真正意义上发挥瓣膜功能的部位；位置较高的裙体，为裸露的金属支架，展开后贴附于升主动脉，有助于增加整个瓣膜的纵向稳定性。CoreValve共有23mm、26mm、29mm和31mm四种型号，适用于瓣环直径为18mm-29mm的瓣环，均采用18F鞘管输送。
3. Lotus瓣膜系统
Lotus瓣膜为新一代的瓣膜装置。瓣膜由牛心包附着于网状的镍钛合金支架构成，支架下部附着有自适应膨胀材料，可减少瓣周漏。该瓣膜系统有较好的操作性，采用机械性扩展方式释放瓣膜，在展开过程的早期即发挥功能，位于纵轴中点的非透光标记可以辅助操作者精确定位，如发现瓣膜释放位置不当，可在瓣膜未脱离操作系统前再次定位或重回收瓣膜。整个操作过程不需要快速心室起搏。该瓣膜目前有23mm和27mm两种型号, 均采用18F输送鞘。
REPRISE Ⅱ研究对Lotus瓣膜系统的安全性和有效性进行了评估。该研究共纳入120例高危主动脉瓣重度狭窄患者，瓣膜全部成功植入，植入后平均主动脉跨瓣压差从46.4±15.0mmHg降至11.5±5.2mmHg。30天死亡率和致残性中风率分别为4.2%和1.7%；仅1例患者发生中度瓣周漏，无重度瓣周漏发生，但是永久起搏器植入率却达28.6%。全球性的随机对照研究PERRISE Ⅲ的结果令人期待。
4. Direct Flow Medical
该生物瓣膜采用无金属支架设计，牛心包制成的瓣膜附着于中部管状的桥接系统，瓣膜两端为聚酯环，起始由盐水和造影剂填充，充入速凝聚合物后可快速定形。在定形之前该瓣膜可重新定位和回收，定型后两端的环状结构可有效减少瓣周漏。该瓣膜目前有25mm和27mm两种型号，适用于直径为19-26mm瓣环。DISCOVER研究显示，术后30天死亡率和中度及以上残余主动脉瓣反流的发生率均仅1%。
5．其他瓣膜
除Lotus瓣膜系统和Direct Flow Medical以外，其它新一代的瓣膜装置也处于快速发展中，这其中包括Edwards CENTERA、St. Jude Portico、CoreValve Evolut R、Medtronic Engager、JenaValve以及Symetis Acurate等。针对第一代瓣膜容易出现的并发症和不足，如出血、传导阻滞、瓣周漏、不能再回收或不能再定位等，这些瓣膜装置进行了不同程度的改进。上述瓣膜的出现有望进一步改善TAVI的治疗效果，但目前仍处于临床研究的早期阶段，治疗效果和安全性还有待进一步验证。
二、并发症及其防治
1. 冠脉开口堵塞
TAVI术中瓣膜释放后自身瓣叶有可能堵塞冠脉口，发生该种情况时须紧急行介入下或外科开胸血运重建。冠脉开口堵塞的发生多与冠脉开口低、自身瓣叶较大、法氏窦较窄及生物瓣膜的设计等因素相关。术前正确评估主动脉根部解剖特点有助于减少上述情况发生。
2. 脑卒中
脑卒中可以发生在TAVI术中和术后的任何时刻，分为致残性卒中和非致残性卒中。围手术期脑卒中为短期死亡独立预测指标。最近的一篇荟萃分析研究显示TAVI后30天的脑卒中发生率为4.9%，和传统的外科主动脉瓣置换（SAVR）术后脑卒中发生率相比无明显差异，且TAVI后脑卒中发生率随操作者经验的积累和器械的改进呈现下降趋势，与植入路径和瓣膜类型无显著相关性。TAVI后30天内的发生脑卒中与球囊扩张、瓣膜移位或栓塞和新发房颤密切相关，且多于24小时内发生，30天以后发生的脑卒中则多与慢性房颤、外周血管病史、卒中史和抗凝药物的不合理使用相关。
3.血管并发症
血管并发症在经股动脉路径的TAVI患者中多见，严重血管并发症的发生率为1.9-17.3%,是30天死亡的独立预测因素。血管并发症的发生与主要与自身血管条件、输送鞘的大小、血管切开和术者经验等相关。因此，为减少血管并发症的发生需注意：(1)术前评估与入路选择：通过CT血管造影准确评估患者血管直径、钙化情况和迂曲程度，以选择合适的入路；(2)应用较小的输送鞘管：研究显示运用18-19F鞘管输送Sapien XT瓣膜的主要血管并发症仅为运用22-24F鞘管时的三分之一，并且应用较小的输送鞘管更容易实现穿刺植入。如出现内膜撕脱、夹层甚至断裂，应积极处理，可根据情况选择球囊扩张、覆膜血管支架植入或外科手术修复。
4.出血
按照瓣膜学术研究共识（VARC-2）的定义，出血分为威胁生命的/致残性出血、大出血和小出血。有荟萃分析显示，出血事件的发生率为41.4%，威胁生命的出血为15.6%。合并糖尿病、肾功能不全以及经心尖途径可使威胁生命的出血发生风险增加。术中出血多与手术入路相关。此外，出血还可发生在消化道、腹膜后、胸膜和心包等部位。术前合理使用抗血小板药物，准确评估血管条件，术中避免过量使用抗凝药物可减少出血事件的发生。如发现出血应评估其严重程度，并采取适宜措施，如球囊压迫、外科缝合等，进行止血，对于出血较严重的患者，可考虑输血。
5.传导阻滞
传导阻滞是TAVI最常见的并发症之一，且呈现明显的瓣膜相关性。对于植入CoreValve和Sapien瓣膜的患者，出现新发完全性左束支传导阻滞（NLBBB）的比例分别为29-65%和4-18%，发生高度房室传导阻滞（HDAVB）的比例分别为14-44%和0-12%。目前认为，瓣膜支架对传导系统产生的机械压迫及与其相关的炎症反应可能为传导阻滞发生的主要机制。但也有报道显示，近一半的新发传导阻滞在瓣膜植入前进行球囊瓣膜成形术时即已发生。有研究指出，男性、术前传导异常和术中出现房室传导阻滞为术后植入永久起搏器的预测因素，使用CoreValve的患者永久起搏器植入率是使用Sapien瓣膜患者的2.5倍。随着瓣膜的改进以及操作者经验的积累，传导阻滞的发生率可能会逐渐降低。
6.急性肾损伤
急性肾损伤（AKI）多发生在既往有肾功能不全病史的患者。TAVI后AKI的发生率约为20%，需肾替代治疗的患者约5%。AKI为TAVI后远期死亡率的独立预测指标,发生AKI的患者死亡率较未发生AKI的患者死亡率增加2-6倍。AKI的预测因素包括术中输血量、经心尖途径、合并外周血管疾病或糖尿病、logistic EuroSCORE评分及造影剂的使用量。术前停止使用肾损害药物，术中尽可能减少造影剂用量、严格把握输血指征可在一定程度上减少AKI的发生。
7.瓣周漏
瓣周漏是TAVI后的常见并发症，发生率高达70%，其中绝大多数为微量或轻度瓣周漏。中度及以上的瓣周漏可使死亡率显著增加。瓣周漏的发生与多种因素相关。首先，瓣膜释放的位置不当，过高或者过低，造成瓣环封闭不佳；其次，瓣环、瓣叶或/和左室流出道钙化严重，可导致瓣膜释放时支架贴壁不全；再者，瓣膜选择较小，导致瓣环和生物瓣膜不匹配。术前采用多排螺旋CT，准确评估瓣环大小，术中选取大小合适的瓣膜，准确释放可减少瓣周漏的发生。另外，瓣膜设计的改进也可以在很大程度上减少瓣周漏的发生。对于自身瓣膜钙化较重导致瓣膜无法充分扩张、贴壁而引起的明显瓣周漏，进行球囊后扩张可起到一定的效果，但过度的后扩张可能增加瓣环破裂的风险。而对于瓣膜植入过深所导致的瓣周漏，应考虑采取再植入一枚瓣膜（瓣中瓣）等方式处。
三、总结
过去的十年是TAVI迅速发展和推广的十年。随着瓣膜装置的不断完善，新一代瓣膜的逐渐应用，并发症的发生率将逐渐降低，TAVI也将迎来新一轮的发展。
